Заболевания средостения хирургия

Опухоли средостения

Средостением называют комплекс органов, окруженных жировой клетчаткой, который находится в грудной клетке между легкими. Анатомически его делят на две части.

В верхнем средостении находится тимус (вилочковая железа) у детей и оставшаяся на его месте жировая клетчатка у взрослых, отрезки верхней полой вены и аорты, плечеголовные вены, пищевод, трахея, грудной лимфатический проток, различные нервные структуры.

Нижнее средостение делится на три отдела (на эти же отделы можно разделить сразу всё средостение — и верхнее, и нижнее):

• В переднем средостении находится тимус, внутренние грудные вены и артерии, лимфоузлы.
• Среднее, или центральное, средостение включает сердце, полые вены, восходящий отдел и дугу аорты, легочные артерии и вены, трахею и главные бронхи, лимфатические узлы.
• В заднем средостении расположены парная и полунепарная вены, блуждающие нервы, аорта, пищевод, грудной лимфатический проток, лимфоузлы.

Новообразования в средостении встречаются очень редко: они составляют примерно 1% от всех онкологических заболеваний. Эти опухоли могут возникать в любом возрасте, большинство случаев приходится на людей 30–50 лет. Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто.

У детей опухоли чаще всего находятся в заднем средостении, развиваются из нервных структур и являются доброкачественными. У взрослых самая частая локализация — переднее средостение. В этой возрастной группе чаще всего встречаются злокачественные лимфомы и тимомы.

Разновидности опухолей средостения

Всего в средостении встречается около 100 разновидностей доброкачественных и злокачественных новообразований, причем, злокачественные диагностируют в 4 раза чаще.

Наиболее распространенные образования в переднем средостении:

• Лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы — опухоли из лимфоидной ткани.
• Тимомы и кисты тимуса (вилочковой железы) чаще всего доброкачественные, в 30% случаев они растут агрессивно, прорастают через капсулу железы и вторгаются в соседние ткани.
• Опухоли из зародышевых клеток в 60–70% случаев являются доброкачественными.
• Образования из щитовидной железы также иногда могут находиться в средостении, чаще всего это различные формы зоба.

Наиболее распространенные образования в центральном средостении:

• Бронхогенная киста — один из наиболее распространенных типов кист, встречающихся в средостении. Представляет собой полость со слизистой жидкостью внутри.
• Лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов.
• Перикардиальная киста — происходит из околосердечной сумки.
• Опухоли трахеи — бывают доброкачественными и злокачественными.
• Опухоли пищевода, в том числе рак.

Наиболее распространенные образования в заднем средостении:

• Нейрогенные опухоли — самый распространенный тип новообразований в заднем средостении. В 70% случаев являются доброкачественными, чаще всего встречаются у детей. Могут происходить из оболочек нервов, ганглиозных и параганглиозных клеток. Встречаются невриномы, шванномы и др.
• Лимфаденопатия.
• Экстрамедуллярный гемопоэз — очаги кроветворения за пределами красного костного мозга. При этом развивается анемия.
• Злокачественные опухоли и метастазы в грудном отделе позвоночника.

Частота встречаемости некоторых опухолей средостения:

• Опухоли тимуса 10–20%
• Опухоли из нервных структур 15–25%
• Герминогенные опухоли (из зародышевых клеток) 15–25%
• Лимфомы 20%
• Мезенхимальные опухоли (из мягких тканей) 5–6%

Симптомы опухолей средостения

В 40% случаев люди с опухолями в средостении не испытывают симптомов. В первую очередь это касается доброкачественных новообразований. Они становятся симптомными, когда достигают больших размеров и начинают сдавливать соседние органы, а до этого их обычно выявляют случайно во время рентгенографии грудной клетки по другому поводу.

При злокачественных новообразованиях симптоматика выражена более ярко и нарастает быстрее. Проявления зависят от размеров, расположения опухоли, ее прорастания в окружающие ткани, наличия метастазов.

Некоторые новообразования выделяют вещества, которые попадают в кровоток и влияют на работу других органов, вызывают паранеопластический синдром.

Симптомы неспецифичны: они встречаются при различных заболеваниях, и по ним невозможно точно сказать, имеется ли у пациента опухоль средостения. Диагноз можно установить только по результатам обследования.

Возможные клинические проявления: боль в груди, одышка, кашель, нарушение глотания, повышение температуры тела, озноб, потливость по ночам, охриплость голоса, потеря веса без видимой причины, свистящее шумное дыхание (стридор), увеличение подкожных лимфатических узлов.

У некоторых пациентов встречаются симптомы, связанные со сдавлением большой опухолью нервных структур и крупных кровеносных сосудов:

• Синдром верхней полой вены — состояние, при котором нарушается отток крови от верхней части тела. Проявляется в виде головных болей и головокружений, отека шеи, лица, рук, покраснения (эритема) или синюшности (цианоз) кожи, покраснения белков глаз, набухания вен на шее, нарушения зрения. Если отток венозной крови нарушается очень сильно, возникает одышка, затруднения во время глотания, охриплость голоса. Может скапливаться жидкость в плевральной полости.
• Синдром Горнера развивается в результате сдавления нервов, которые соединяют головной мозг с глазами «обходным» путем, опускаясь в спинной мозг, а затем снова поднимаясь к голове. При этом на стороне поражения происходит опущение века, сужается зрачок и возникает сухость кожи в результате нарушения потоотделения. Аналогичная симптоматика развивается при некоторых злокачественных опухолях легкого.
• Парез гортани и диафрагмы в результате сдавления иннервирующих их нервов.

Опухоли средостения могут достигать гигантских размеров, вплоть до того, что занимают половину грудной клетки. При этом состояние больного сильно ухудшается. Большие новообразования способны приводить к деформации грудной клетки.

Опухоли вилочковой железы способны приводить к ряду эндокринных нарушений: синдрому Иценко-Кушинга (у 25–30% пациентов), синдрому Итона-Ламберта, гипертрофической остеоартропатии, эктопической продукции антидиуретического гормона.

Известны случаи карциноидного синдрома, когда возникает выраженная синюшность кожи, приступы удушья, диарея. В редких случаях первыми симптомами опухолей тимуса становятся признаки метастазов в костях, коже, лимфатических узлах.

Методы диагностики

Зачастую опухоль в средостении выявляют с помощью рентгенографии. Снимки в передней и боковой проекциях позволяют оценить размеры, форму и локализацию новообразования.

Более подробную информацию помогает получить компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием. Ее применяют как стандартный уточняющий метод диагностики.

Выполняют КТ грудной и брюшной полости, таза.

Магнитно-резонансная томография показана при больших размерах опухолей, подозрении на сосудистые образования и патологии крупных сосудов, увеличении лимфатических узлов, поражениях сердца. При подозрении на наличие очагов в головном мозге выполняют КТ или МРТ головы с контрастированием.

Трахеобронхоскопия (эндоскопическое исследование трахеи и бронхов) помогает выявить прорастание опухоли в дыхательные пути или их сдавление извне. Отдаленные метастазы и поражение лимфатических узлов можно выявить с помощью ультразвукового исследования.

Наиболее современный и эффективный метод выявления метастазов злокачественных опухолей — ПЭТ/КТ.

Во время позитронно-эмиссионной томографии пациенту внутривенно вводят специальный радиофармпрепарат и выполняют снимки с помощью ПЭТ-сканера.

Препарат накапливается в опухолевых очагах и контрастирует их на снимках. С помощью ПЭТ/КТ можно сразу «просканировать» весь организм на наличие метастазов.

При подозрении на метастазы в костях выполняют остеосцинтиграфию. Это исследование также предполагает применение радиофармпрепаратов.

Обследование при опухолях средостения обязательно включает проведение биопсии. Врач должен получить образец ткани патологического образования для исследования в лаборатории. Забор материала можно провести разными способами:

• Пункционную биопсию проводят с помощью иглы. В зависимости от локализации, ее можно выполнить через грудную стенку под контролем КТ или УЗИ (трансторакально — точность диагностики достигает 70–95%), во время эндоскопических процедур: трансбронхиально (через стенку бронха), трансэзофагеально (через стенку пищевода).
• Во время бронхоскопии — специальным инструментом, если опухоль прорастает в стенку бронха.
• Во время медиастиноскопии — эндоскопического исследования средостения через разрез в яремной выемке (над грудиной) или в промежутке между вторым и третьим ребрами слева от грудины (операция Чемберлена).

В лаборатории проводят гистологическое, а также иммуногистохимическое исследование. Это помогает оценить характер образования и установить его гистологический тип.

В клинике Медицина 24/7 проводятся все современные виды диагностики. Наши врачи максимально оперативно установят точный диагноз и назначат наиболее эффективное лечение в соответствии с современными международными протоколами.

Лечение опухолей средостения

Лечебная тактика главным образом зависит от типа и локализации опухоли. При опухолях тимуса обычно выполняют хирургическое вмешательство с последующим курсом лучевой терапии, химиотерапии.

Ранее всегда прибегали к открытой операции через разрез со стернотомией — пересечением грудины. Это очень травматичная и сложная операция, она сопряжена с высокими рисками осложнений, после нее пациентам требуется длительный восстановительный период.

В настоящее время активно применяются малоинвазивные видеоторакоскопические вмешательства через проколы в грудной стенке.

В клинике Медицина 24/7 такие операции выполняют ведущие торакальные хирурги в операционных, оснащенных новейшим оборудованием.

Преимущества видео-ассистированной торакоскопии (VATS) перед открытыми хирургическими вмешательствами:

• Меньшая травматичность, более низкий риск осложнений, таких как инфекции, кровотечение.
• Более короткий восстановительный период. Пациенты быстрее возвращаются к привычной жизни, работе.
• Менее выраженные и продолжительные боли в послеоперационном периоде.
• Более короткие сроки госпитализации.

При лимфомах, как правило, проводят облучение с предварительным курсом неоадъювантной химиотерапии. Нейрогенные опухоли в заднем средостении удаляют хирургически.

При доброкачественных образованиях в средостении, которые не вызывают симптомов, зачастую придерживаются выжидательной тактики. Пациенту назначают периодические визиты в клинику для контрольных осмотров и обследований. Если образование достигает больших размеров и становится симптомным, встает вопрос о хирургическом вмешательстве.

Более подробная информация о хирургическом лечении различных видов опухолей средостения представлена в отдельной статье на нашем сайте.

В клинике Медицина 24/7 применяются практически все современные методы диагностики и лечения опухолей средостения. С пациентами работают ведущие врачи-специалисты, мы применяем современные технологии и противоопухолевые препараты новейших поколений.

Лечение проводится в соответствии с современными международными протоколами, на уровне передовых клиник мира. Для каждого пациента подбирается индивидуальная тактика лечения, в соответствии с типом, локализацией, размерами новообразования, с учетом общего состояния здоровья и сопутствующих патологий.

Это помогает добиваться максимально высокой эффективности и наилучшего прогноза.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим операционным блоком клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Источник: https://medica24.ru/zabolevaniya/opuholi-sredosteniya

Заболевания средостения госпитальная хирургия

15

Тема: Заболевания средостения.Опухоли и кисты средостения. Медиастиниты.

Анатомо –топографические данные.

Под средостением понимают часть грудной полости, заключенную между средостенными плеврами, содержащую сложный комплекс органов и нервно – сосудистых образований, окруженных жировой клетчаткой.

• Сверху – верхнее грудное отверстие.
• Снизу – диафрагма.
• Спереди – задняя поверхность грудины и частично реберные хрящи и позадигрудинная фасция
• Сзади – передняя поверхность грудного отдела позвоночника, шейки ребер и предпозвоночная фасция.
• Справа и слева – медиастинальная плевра.

В соответствии с Парижской анатомической номенклатурой средостение делится на четыре отдела – верхний, передний, средний и задний. Верхнее выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких (уровень 4 грудного позвонка).

В переднем средостении расположены: вилочковая железа, часть дуги аорты с ее ветвями, верхняя полая вена с ее истоками, сердце и перикард, грудная часть блуждающих нервов выше уровня корней легких, диафрагмальные нервы, трахея и начальные отделы бронхов, нервные сплетения, лимфатические узлы.

В заднем средостении: нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, грудная часть блуждающих нервов ниже корней легких, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол вместе с чревными нервами, нервные сплетения, лимфатические узлы.

Границей между передним и задним отделами верхнего средостения служит трахея.

Опухоли и кисты средостения.Составляют 3-7% в структуре всех онкологических заболеваний. Около 80 % всех опухолей и кист средостения относится к доброкачественным и только 20 % к злокачественным.

Все новообразования средостения по источнику их происхождения можно разделить:

1.первичные новообразования

2. опухоли органов средостения

3.опухоли из тканей, ограничивающих средостение

4. вторичные злокачественные опухоли средостения (метастазы)

5. псевдоопухолевые заболевания

Каждому из видов медиастинальных новообразований свойственна достаточно определенная избирательная локализиция. (рисунок, таблица).

Классификация

Кистысредостения.

Простые эпителиальные (бронхогенные).

Целомические.

Эзофагеальные.

Гастроэнтеральные.

Эхинококковые

Доброкачественные опухали

1. Фибромы.

2. Неврогенные опухоли.

3. Тератоидные образования (включая дермоидные кисты).

4. Липомы, гиберномы.

5. Тимомы.

6. Сосудистые опухоли.

7. Остеомы.

8. Хондромы

Злокачественные опухоли

Первичные.

1. Лимфогранулематоз.

2. Саркомы (обычно лимфосаркомы).

3. Сосудистые опухоли.

4. Остеобластокластома и хондросаркома.

5. Нейробластома

Вторичные.

1. Метастазы рака различных органов.

2. Метастазы саркомы.

3. Метастазы меланомы

Общая симптоматология, диагностика.

В течении новообразований средостения можно выделить бессимптомный период и период выраженных клинических проявлений. Клиника слагается из симптомов сдавления или прорастания соседних органов и тканей, общих прявлений заболевания и специфических симптомов, характерных для различных новообразований.

Наиболее частым симптомом являются боли, возникающие вследствие сдавления или прорастания нервных стволов. Боли, как правило, интенсивные, локализующиеся на стороне поражения, нередко иррадиируют в плечо, шею, межлопаточную область.

Сдавление или прорастание симпатического нервного ствола вызывает синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм на стороне поражения), нарушение потоотделения, повышение местной температуры, изменение дермографизма.

Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва – высоким стоянием купола диафрагмы.

Сдавление спинного мозга опухолями в форме «песочных часов», ведет к расстройствам функций спинного мозга, вплоть до параплегии.

Проявлением компрессионного синдрома является и сдавление крупных сосудов средостения – верхней полой вены (синдром верхней полой вены).

При этом возникает нарушение оттока венозной крови от головы и верхней половины туловища: у больных появляются головные боли, шум и тяжесть в голове, усиливающиеся в наклонном положении, боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки. ЦВД повышается до 2.9-3.9.

кПа. при сдавлении трахеи и крупных бронхов возникает кашель и одышка, а в поздних стадиях – стридорозное дыхание, кровохаркание. Компрессия пищевода может обуславливать развитие дисфагии.

Некоторым новообразованиям средостения присущи специфические симптомы: кожный зуд, ночные поты характерны для злокачественных лимфом (лимфагранулематоз, лимфоретикулосаркоматоз), спонтанная гипогликемия наиболее часто развивается при фибросаросаркомах средостения.

Важными для диагностики являются данные рентгенологических и инструментальных методов исследования. Рентгеноскопия, рентгенография и томография грудной клетки, контрастные исследования пищевода, компьютерная томография и ядерномагнитнорезонансная томография.

Многоосевая рентгеноскопия дает возможность выявить патологическую тень, составить представление о ее локализации, форме, размерах, подвижности, интенсивности, контурах, установить отсутствие или наличие пульсации. Выполняют рентгенографию в прямой и боковой проекциях. На жестких снимках хорошо выявляются контуры образования.

При томографии уточняют структуру затемнения, его контуры, отношение новообразования к соседним органам и тканям.

При компьютерной томографии КТ хорошо видны все основные анатомические структуры средостения, главным достоинством метода является возможность определения их внутренней структуры и отношения патологического процесса к смежным органам, можно отличить кистозные м солидные образования, выявить в поседних зоны некроза.

Плотность кист находитсяв пределах от 0 до 10 HU. Отрицательные значения плотности –100 -120HUхарактерны для липом, а также дизэмбриональных образований, содержащих включения жира. Если патология имеет первично сосудистый характер, либо вторично распространяется на сосуды и сердце, выполняется КТ-ангиография.

ЯМРТ предпочтительней в установлении характера патологических образований реберно-позвоночной борозды, в определении проростания опухоли в грудную стенку, в доказательстве кистозной природы образования, недостатками являются трудности оценки состояния легких и бронхов.

УЗИ применяется в дифференциальной диагностике пристеночно расположенных кистозных и тканевых новообразований средостения.

Сложные дополнительные методы исследования: пневмомедиастинография, наложение диагностического пневмоторакса, пневмоперитонеума, пневмоперикардиума, ангиография (аортография, ангиокардиография, азигография, контрастирование полых вен), медиастинальная лимфография, торакоскопия, видеоторакоскопия применяют на заключительном этапе обследования при сомнительных данных КТ, ЯМРТ. Эндоскопические методы исследования. Бронхоскопия применяется для исключения бронхогенной локализации опухоли или кисты. Возможно проведение трансбронхиальной или транстрахеальной пункционной биопсии образований средостения. При медиастиноскопии и торакоскопии биопсия осуществляется под контролем зрения. Взятие материала возможно при трансторакальной пункционной или аспирационной биопсии, проводимой под рентгенологическим контролем.

Тератоидные образования средостения (Дизэмбриома).

Эпидермоидные кисты— образуются в процессе эмбрионального развития при отщеплении и погружении в средостение элементов эпидермиса, состоят из нескольких тканей: соединительной, эпителия, волос, сальных желез и др. – их включают в органоидные образования.

Локализуются в передне-верхнем отделе средостения. Форма овальная, неправильная, консистенция мягкая или эластическая. Киста имеет толстую ножку, в центре которой проходят сосуды. Содержимое кисты густая кашицеобразная желтая, жирная масса и множество разной длины волос в виде пучков и клубков.

Эпидермис, сальные потовые железы, волосяные мешки и др.

При нагноении кисты или прорыве ее в бронх, что наблюдается не так редко, содержимое кисты меняется, исчезают волосы и сальные массы. Наиболее достоверным признаком является выкашливание кашицеобразных сальных масс и волос при прорыве кисты в бронх.

Предвестники прорыва кисты: кашель, кровохарканье, боли в груди, слабость, утомляемость, иногда кожный зуд. У ряда больных отмечается выбухание грудной клетки в области поражения. Притупление легочного звука и ослабление дыхания над кистой, кардиоваскулярные нарушения – ангинозные приступы, сжимающие боли в сердце, тахикардия.

На рентгенограмме тень дермоидной кисты располагается позади грудины в верхнем или нижнем отделе переднего средостения.

Тератомы средостения:(от греческогоteratos– чудо) развиваются из бластомера, отщепляющегося от делящегося яйца. Тератомы могут включать не только зачатки разнообразных тканей, но и целых групп органов, а иногда и частично развитый плод. Располагаются чаще в переднем средостении, имеют округлую форму. Более массивны и плотны, больше выступают из средостения в плевральную полость.

Источник: studfile.net

Источник: https://naturalpeople.ru/zabolevanija-sredostenija-gospitalnaja-hirurgija/

Болевой синдром

Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.

Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера, включающий миоз, птоз верхнего века, энофтальм, ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов.

Компрессионный синдром

Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища.

Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью, болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления.

В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель, одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва – дисфония; пищевода – дисфагия.

Специфические проявления

При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией).

Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии. Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза.

У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения.

Многообразие клинических проявлений не всегда позволяет пульмонологам и торакальным хирургам диагностировать опухоли средостения по данным анамнеза и объективного исследования. Поэтому ведущую роль в выявлении опухолей средостения играют инструментальные методы.

КТ органов грудной клетки. Тимома переднего верхнего средостения

• Эндоскопическая диагностика. При опухолях средостения используются бронхоскопия, медиастиноскопия, видеоторакоскопия. При проведении бронхоскопии исключается бронхогенная локализация опухолей и прорастание опухолью средостения трахеи и крупных бронхов.
• Пункционная биопсия. Также в процессе исследований возможно выполнение транстрахеальной или трансбронхиальной биопсии опухоли средостения. В ряде случаев взятие образцов патологической ткани осуществляется посредством трансторакальной аспирационной или пункционной биопсии, проводимой под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. При подозрении на лимфоидные опухоли средостения выполняется костномозговая пункция с исследованием миелограммы.
• Хирургическая биопсия. Предпочтительными способами получения материала для морфологического исследования являются медиастиноскопия и диагностическая торакоскопия, позволяющие осуществить биопсию под контролем зрения. В некоторых случаях возникает необходимость в проведении парастернальной торакотомии (медиастинотомии) для ревизии и биопсии средостения. При наличии увеличенных лимфоузлов в надключичной области проводят прескаленную биопсию. 

В целях профилактики малигнизации и развития компрессионного синдрома все опухоли средостения должны быть удалены как можно в более ранние сроки.

Для радикального удаления опухолей средостения используются торакоскопический или открытый способы. При загрудинном и двустороннем расположении опухоли в качестве оперативного доступа преимущественно используется продольная стернотомия.

При односторонней локализации опухоли средостения применяется передне-боковая или боковая торакотомия.

Пациентам с тяжелым общесоматическим фоном может быть осуществлена трансторакальная ультразвуковая аспирация новообразования средостения. При злокачественном процессе в средостении производится радикальное расширенное удаление опухоли либо паллиативное удаление опухоли в целях декомпрессии органов средостения.

Вопрос о применении лучевой и химиотерапии при злокачественных опухолях средостения решается, исходя из характера, распространенности и морфологических особенностей опухолевого процесса. Лучевое и химиотерапевтическое лечение применяется как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/mediastinal-tumor

Глава 27 заболевания средостения

Цель:научить навыкам клинического обследованиябольных с заболеваниями средостения иумению использовать полученные данныедля постановки диагноза.

Контрольные вопросы:

1. Топографическая анатомия средостения.

2. Этиология и патогенез медиастинитов.

3. Классификация медиастинитов.

4. Микробиологические аспекты медиастинитов.

5. Особенности клинических проявлений медиастинитов.

6. Диагностическая программа при медиастинитах.

7. Принципы лечения и тактика при медиастинитах.

8. Хирургические методы лечения медиастинитов.

9. Методы дренирования при медиастинитах.

10. Комплексная детоксикация при медиастинитах.

11. Выбор антибактери­альных препаратов и способов их введения.

12. Пути улучшения результатов лечения больных с медиастинитами.

13. Клиническая картина опухолей и кист средостения.

14. Методы диагностики при опухолях и кистах средостения.

15. Принципы лечения при опухолях и кистах средостения.

Практические навыки:

1. Уметь собрать у больных анамнез.

2. Назначить адекватное обследование больного.

3. Определить объем оперативного лечения.

Формы контроля:

1. Контроль знаний при опросе и осмотре больного.

2. Обсуждение курируемых больных.

3. Решение ситуационных задач.

Медиастиниты

Острый медиастинит— острое гнойное воспаление клетчаткисредостения, протекающее в большинствеслучаев в виде флегмоны и гораздо режев виде ограниченного гнойника. Характернойособен­ностью являются тяжестьтечения, сложность ранней диагностикии связанная с этим большая летальность.

Этиология ипатогенез.Воспаление клетчатки средостения чащевызывается гнойной неспецифическойинфекцией.

Инфекция, вызывающаямедиастиниты, распространяется насре­достение либо непосредственноиз просвета поврежденных пищево­да,бронхов и трахеи, либо вносится приоперациях на средостении, ранениях илиже распространяется из трахеобронхиальныхлимфати­ческих узлов, довольно частосодержащих микробы, занесенные лимфойиз легких.

Если абсцессы, развивающиесяв медиастинальных лимфатических узлах,не вскрываются через бронх илинедоста­точно дренируются послевскрытия, то гнойный процессраспростра­няется по клетчаткесредостения, вызывая медиастинит.

Последний может быть также вызванпереходом на клетчатку воспалительногопроцесса, периодически развивающегосяв дермоидных кистах сре­достения.

Таким образом,медиастиниты возникают как первично —в результате травмы органов средостенияили операций на них, так и вторично —как осложнение различных гнойныхпроцессов в орга­низме.

Вторичныемедиастиниты встречаются в 2—3 разачаще, чем первичные.

Медиастиниты могутбыть вызваны самой разнообразноймикробной флорой, однако наиболее частов развитии этого заболе­вания «повинен»стрептококк, несколько реже — стафилококки пневмококк.

В хирургическойпрактике из медиастинитов различногопроис­хождения чаще всего приходитсяиметь дело с задним медиастинитом,обусловленным повреждением стенкипищевода, или же перед­ним медиастинитом,развившимся после различных операций,со­провождаемых стернотомией.

Классификациямедиастинита (А. Я. Иванов, 1959).

А. По этиологии ипатогенезу:

1. Первичные, илитравматические при ранениях средостения:

— без поврежденияорганов его;

— с повреждениеморганов его;

— сочетанных сранениями плевры и легких.

2. Вторичные: 1)контактные; 2) метастатические с выясненнымисточником инфекции; 3) метастатическиес невыясненным первич­ным источникоминфекции.

Б. По распространенности:

1. Острые гнойныеи негнойные лимфадениты средостения свовлечением в воспалительный процессокружающей клетчатки.

2. Ограниченныегнойные и негнойные воспаления клетчаткисредостения — абсцессы единичные имножественные.

3. Разлитые(флегмоны): 1) склонные к отграничению;2) прогрес­сирующие.

В. По характеруэкссудата и виду возбудителя ин­фекции:

1) серозные; 2)гнойные; 3) гнилостные; 4) анаэробные; 5)ган­гренозные.

Г. По локализации:

1. Передние: 1)верхние, с расположением воспалительногопро­цесса выше уровня третьегомежреберья; 2) нижние, книзу от третьегомежреберья; 3) всего переднего отделасредостения.

2. Задние: 1) верхние,с расположением воспалительного процессавыше уровня V грудного позвонка; 2) нижние,книзу от V грудного позвонка; 3) всегозаднего отдела средостения.

3. Тотальные (сраспространением воспалительногопроцесса на клетчатку всего средостения).

Д. По клиническомутечению:

1. Острые медиастиниты:1) молниеносная форма; 2) острая форма;3) подострая форма.

2. Хроническиемедиастиниты: 1) первично-хронические;2) вто­рично-хронические.

Клиническаякартина и диагностика. Клиническаякартина при острых гнойных медиастинитахразвивается быстро. Проявляетсязагрудинными болями, одышкой, дисфагией,ознобом, лихорадкой. Особенно тяжелопро­текают острые гнойные медиастиниты,при которых загрудинные боли резковыражены и постоянны.

Болевой симптомпри медиас-тинитах является ведущим.Давление на грудину при пальпациизначительно усиливает боль. Болиусиливаются также при откидыванииголовы назад — симптом Герке.

Иногда при медиастинитах боли иррадиируютв межлопаточную или эпигастральнуюобласти, усиливаются при малейшемнапряжении, появляется отек поло­винытуловища, шеи и лица, расширение подкожныхвен. В ред­ких случаях при острыхмедиастинитах возможно распростране­ниегаза в подкожную клетчатку шеи.

Этотгрозный симптом, выявляемый пальпаторно,свидетельствует о наличии гнилостнойили анаэробной инфекции, а также оповреждении пищевода, трахеи, бронхов.

Сдавление крупныхсосудов и нервов, резорбция токсинов ипродуктов распада при острых медиастинитахприводят к расстрой­ству деятельностисердечно-сосудистой системы. У больныхнаблю­даются тахикардия, аритмия,снижение артериального и повышениевенозного давления. Аускультативно Iтон на верхушке, II тон на аорте ослаблены.

У некоторых больныхвозможно покраснение и отечность кожинад грудиной. Сдавление инфильтратомдиафрагмального нерва вызывает ухудшениефункции диафрагмы, сказывается надыхании бального, приводит к мучительнойикоте.

Более серьезным оказываетсясдавление и раздражение блуждающегонерва, чреватое развитием брадикардии,ухудшающее функцию желудка.

Всасываниеиз воспалительного очага токсинов ипродуктов распада тканей вызываетсерьезные изменения нервно-психическойсферы у подобных больных.

Таким образом, дляострых медиастинитов характерно большоеразнообразие признаков, которые можноразделить на две группы: 1) общие симптомы,вызванные интоксикацией; 2) симптомы,вы­званные местным сдавлением органов,сосудов и нервов.

Разнообразиюэтиологических факторов и клиническихпрояв­лений медиастинитов соответствуетразнообразие рентгенологичес­кихсимптомов болезни, в выявлении которыхрешающая роль при­надлежитмногопроекционному рентгеноскопическомуисследова­нию.

Для медиастинальныхабсцессов характерно выявление округлыхвыпуклых теней, выступающих в правуюили левую плевральную полость.

Флегмоны средостения,поражающие медиастинальную клетчат­куна всем протяжении, рентгенологическидиагностируются труд­нее. У этихбольных возможно незначительноерасширение тени средостения в поперечнике.

При значительныхсдавлениях диафрагмальных нервов снару­шением их проводимости возможнопоявление паралича диафрагмы. В случаяхповреждения или разрыва пищевода удаетсявыявить затекание бариевой взвеси заего контур. Нередко при этом наблю­даетсяэмфизема средостения.

У больных спредполагаемым повреждением пищеводаили трахеи допустимы соответственноэзофаго- или бронхоскопии, уточняющиедиагноз и локализацию очага поражения.Топическая диагностика медиастинитовчрезвычайно важна, так как от этогозависит выбор оперативного доступа(табл. 27.1).

В лечениипри медиастинитенаиболее оправданной следует считатьактивную хирургическую тактику,обязательную для гнойных форм этогозаболевания.

Различают следующиевиды медиастинотомий для дренированиясредостения.

Шейный доступ,предложенный В.И. Разумовским (1899), удобени малотравматичен. Разрез проводят попереднему краю кивательной мышцы. Далеерассекают задневнутреннюю стенку еевлагалища и мышцу вместе с сосудисто-нервнымпучком оттягивают кнаружи.

Для обнаруженияпищевода, служащего ориентиром дляпроникно­вения в средостение, остаетсяотвести кнутри щитовидную железу сгрудино-щитовидной и грудино-подъязычноймышцами.

Для про­никновения в переднеесредостение необходимо дополнительнотупо расслоить клетчатку, окружающуюсосудистый пучок. Малая травматичностьэтого доступа позволяет применять егоу самых тяжелых больных.

После вскрытияи опорожнения гнойника необходимостенки полости обработать спиртом и донижнего полюса полости гнойника провестидренаж из силиконовой трубки или мягкойрези­ны вместе с микроирригатором.

При наличииповреждения пищевода целесообразноприменение чрезбрюшинной сагиттальнойдиафрагмотомии по Савиных–Роза­нову.При этом брюшную полость вскрываютверхним срединным разрезом и производятсагиттальную диафрагмотомию послемоби­лизации левой доли печени.

Полостьабсцесса вскрывают пальцем, удаляютгной и вводят в нее дренаж и микроирригатор,подводя их до уровня перфорации пищевода.

Разрез диафрагмы герметично ушиваютвокруг дренажей кетгутом и к областишвов диафрагмы подводят второй резиновыйдренаж, который подсоединяют к посто­янномуотсосу.

Таблица 27.1.

Схема дифференциальнойдиагностики передних и заднихмедиа­стинитов (А.Я. Иванов, 1955).

Хороший эффектдает активное промывание гнойного очагачерез двухпросветные дренажи, введенныев средостение. Через тонкий каналдренажной трубки к гнойному очагуподводят раствор анти­септика(диоксидин, хлоргекседин) в сочетаниис анти­биотиками широкого спектрадействия. Через широкий канал про­водятаспирацию экссудата.

Проведенныелечебные мероприятия уже на 2—3-и суткипосле операции приводят к уменьшениюинтоксикации, снижению темпе­ратурыбольного. Если температура длительностабилизируется на уровне 38—39°С илипосле снижения ее возникают новыеподъемы, то можно думать о недостаточномоттоке гноя или о появлении различныхгнойных осложнений.

При низкорасположенных разлитых гнойникахзаднего средос­тения наиболееэффективной оказьшается задняямедиастинотомия по И.И. Насилову.

Кожный разрезпроводят на спине слева, в положениибольного на животе с отведенной кпередилевой рукой, параллельно медиаль­номукраю левой лопатки и позвоночника,отступая от последнего на ширину ладони.

Далее выкраивают квадратный лоскут соснова­нием к позвоночнику за счетпроведения дополнительных двухпараллельных друг другу разрезов отконцов основного разреза. Послесубпериостального иссечения ребра итупого отделения плев­ры проникаютв средостение.

Травматичность этогодоступа искупа­ется его эффективностьюпри гнойниках трудно дренируемыхоблас­тей заднего средостения. Редкоприменяется чресплевральный доступ поДобромыслову.

Важная роль влечении больных медиастинитом принадлежитмассивной антибиотикотерапии,дезинтоксикационной, инфузионнойтерапии, парентеральному и энтеральному(зондовому) питанию.

Источник: https://studfile.net/preview/2704922/