Истории болезни по офтальмологии

История болезни по офтальмологии у пациента с катарактой – образец написания

Истории болезни по офтальмологии

Представляем вам образец истории болезни по офтальмологии у пациента с диагнозом “Сенильная незрелая катаракта”.

Общие сведения

ФИО: nnn

Время поступления: 30.11.01

Возраст: 73 года (18.06.30г)

Пол: женский

Место жительства:

Место работы: пенсионерка

Диагноз при поступлении: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Клинический диагноз: Сенильная незрелая катаракта правого глаза. Сенильная незрелая катаракта левого глаза.

Назначенная операция: Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 +22,0Д

Осложнения операции:

Жалобы

Общее здоровье: отсутствие жалоб на момент поступления.

Состояние глаз: Снижение остроты зрения на двух глазах, особенно на правом; ощущения возникающих перед глазами «пелены и тумана».

Anamnesis morbi

Началом болезни называет канун 2001 года, когда острота зрения на правом глазу стала снижаться без определенных причин. Пациентка обратилась к окулисту в поликлинику по месту жительства, который после проведенного осмотра назначил капли, названия которых она не помнит.

При применении капель зрение продолжало снижаться, спустя время появилось ощущения возникающей перед глазами «пелены». Вместе с тем, пациентка стала отмечать снижение остроты зрения левого глаза. Госпитализация больной проведена в плановом порядке.

Основанием для госпитализации послужило направление участкового окулиста из районной поликлиники.

Anamnesis vitae

Уроженка Омской области. Имела нормальные материально-бытовые условия для роста и развития, болела редко. Окончила 8 классов средней школы, после поступила в омское профессионально-техническое училище, а окончив его устроилась на работу на завод «Полет», где 44 года проработала лаборантом заводской оптической лаборатории.

В течение жизни имела удовлетворительные условия труда и быта, питалась удовлетворительно.

Перенесенные болезни: только простудные заболевания.

Наличие в прошлом венерических инфекций, туберкулеза и вирусного гепатита отрицает. Не переносила серьезных травм, гемотрансфузий или операций.
Наследственность без отягощения. Аллергологический анамнез без отягощения.

Начало месячных – 14 лет, цикл установился сразу – 28 дней, без болей, с умеренными выделениями. Замужем, имела три беременности, закончившиеся родам. В 50 лет наступила менопауза.

Вредных привычек не имеет. В настоящее время в благоустроенной квартире живет одна.

Status praesens

Осмотр выявил удовлетворительное состояние, ясность сознания, адекватность поведения, активность положения. Пациентка правильного телосложения, среднего роста и нормостенической конституции. Имеет правильную осанку и бодрую походку.

Мышцы нормотрофичны, симметричного развития, пальпируются безболезненно.

Лимфоузлы подмышечных впадин и подчелюстные не увеличены (величиной 0,5–1см). Пальпация выявила их овальную форму, гладкость, нормальную подвижность, безболезненность.

Исследование органов кровообращения

Деформации грудной клетки в ходе осмотра области сердца не выявлено. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см.

Границы сердца (относительная тупость): правая граница у V межреберья правого края грудины, область левой границы имеет совпадение с верхушечным толчком, у V межреберья, кнутри от среднеключичной линии на 1,5см.

Проведенная аускультация выявила правильный ритм сердечных сокращений, без внесердечных и сердечных шумов.

На лучевых артериях пульс одинаково напряженный и ритмичный. Его частота – 80 ударов в минуту. Стенки сосудов гладкие, эластичные. АД 150/90 мм.рт.ст.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудной клетки больной, отмечено: ее правильная форма, нормостенический тип, симметричность. В акте дыхания обе половины заняты одинаково активно.

Пациентка имеет смешанный тип дыхания, с правильным ритмом и средней глубиной, его частота – 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки выявила безболезненность ее и эластичность, на симметричных участках отмечено одинаковой силы дрожание голоса. При сравнительной перкуссии, легочный звук идентичен с двух сторон.

Аускультация легких определяет везикулярное дыхание на симметричных участках. Отсутствие посторонних шумов.

Исследование органов пищеварения

Рот: губы и десна розовые, высыпания и трещины отсутствуют. Язык без увеличения, умеренной влажности, с сероватым налетом.

Живот: овальной формы, обычного размера, симметричный, без рубцовых или грыжевых выступаний. Пальпация безболезненная.

Печень: имеет мягкую консистенцию при пальпации, гладкая и эластичная, с немного закругленным, ровным краем.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Симптоматика раздражения брюшины отсутствует.

Исследование почек и мочевого пузыря

Почки обычной локализации, не пальпируются. При поколачивании по области поясницы, симптом с двух сторон отрицателен. Мочеточники не пальпируются. Выпячивания мочевого пузыря над лоном нет, орган не пальпируется. Изменений в физиологических отправлениях не выявлено.

Status localis

Глазница с окружающими тканями

Правый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.
Левый глаз: Имеет вид 4-угольной пирамиды, основание которой, обращено кпереди и кнаружи. Имеет безболезненный костный край. Признаков воспаления окружающих тканей нет.

Положение глаз

Правый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.
Левый глаз: Физиологически правильное, движения сохранены в полном объеме без затруднений.

Веки

Правый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.
Левый глаз: Все части безболезненны без признаков поражения.

Слезные органы, слезные пути

Правый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.

Левый глаз: Слезная и добавочные к ней железы без признаков поражения, безболезненны. Железа определяется под верхним наружным краем глазницы в одноименной ямке.Слезные точки, канальцы и слезный мешок, как и носослезный проток безболезненны без симптомов поражения. Слезные точки визуализируются сверху слезных сосочков.

Надавливание в области слезного мешка отделяемого не выявляет.

Конъюнктива

Правый глаз: Бледно-розовая, подвижная.
Левый глаз: Бледно-розовая, подвижная.

Склера

Правый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.
Левый глаз: Склеральные сосуды без изменений. Цвет склеры белый, болезненности нет.

Роговица

Правый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.
Левый глаз: Прозрачная, зеркальная и гладкая, помутнения не выявлены.

Передняя камера

Правый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная
Левый глаз: Глубина средняя, влага прозрачная

Гониоскопия

Радужная оболочка, зрачок

Правый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует. Левый глаз: Изменений в цвете радужки и ее рисунке не отмечено, по краю зрачка радужки выявляется эксфолиация. Цвет зрачка серый, величина 3мм, реакция на свет присутствует.

Хрусталик

Правый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика и субкортикальных слоях отмечается помутнение.
Левый глаз: Находится в обычном месте; в ядре хрусталика отмечается помутнение.

Стекловидное тело

Правый глаз: Отмечается «туман», обусловленный помутнением в хрусталике.
Левый глаз: Прозрачное, без визуализации сосудов; объем стекловидного тела соответствует объему глазного яблока.

Глазное дно

Правый глаз: Серый рефлекс глазного дна; «туман».
Левый глаз: Бледно-розовый рефлекс глазного дна. Цвет диска зрительного нерва бледный розовый, отмечается четкость границ, сосудистый пучок визуализируется в центре; соотношение артерий и вен два к трем.

Острота зрения, рефракция

30.11.2001OD=0,03(Hm)некорригируемая

Visus= OS=0,3(Hm) некорригируемая

Источник: https://catarakta.ru/statyi/614-istoriya-bolezni-katarakta.html

История болезни косоглазия Tdfarm

Истории болезни по офтальмологии

Косоглазие (strabismus) — отклонение зрительной оси одного из глаз от совместной точки фиксации.

Различают паралитическое и содружественное косоглазие.
Паралитическое косоглазие вызвано поражением глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, иннервирующих наружные (глазодвигательные) мышцы глаза — верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную прямые, верхнюю и нижнюю косые.

Может иметь врожденный характер, В случае изолированного поражения одной из наружных мышц больной глаз отклоняется в противоположную сторону (угол первичного отклонения). При этом величина отклонения глаза (угол косоглазия) увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы.

При фиксации предмета парализованным глазом отклоняется здоровый глаз (угол вторичного отклонения), причем угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения. Движения глаза в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограничены. Отмечаются двоение, особенно при свежих поражениях, и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза.

Способность правильно оценивать местоположение предмета у больного глаза нередко нарушена (ложная монокулярная проекция, или локализация). Может наблюдаться вынужденное положение головы — поворот или наклон ее в ту или иную сторону.

При парезе наружных мышц, в отличие от паралича, жалобы на двоение остаются, однако отклонение глаза и ограничение его подвижности значительно меньше выражены, иногда вообще отсутствуют.

В случае одновременного нарушения функции нескольких наружных мышц клиническая картина многообразна.

При поражении глазодвигательного нерва верхнее веко опущено, глаз отклонен кнаружи и несколько книзу и может двигаться только в этих направлениях, зрачок расширен, на свет не реагирует, отмечается паралич аккомодации (частичная офтальмоплегия).

При поражении всех трех нервов наблюдается полная офтальмоплегия; при параличе наружных мышц глаза, но сохранении функции сфинктера зрачка и ресничной мышцы наблюдается частичная наружная офтальмоплегия, при поражении только ресничной мышцы и сфинктера зрачка — частичная внутренняя офтальмоплегия.

Диагноз основывается на характерной симптоматике. Для того чтобы установить, какие мышцы поражены, прибегают главным образом к исследованию двойных изображений. С целью определения локализации очага поражения проводят тщательное неврологическое обследование.

Лечение направлено прежде всего на основное заболевание. Для устранения двоения применяют очки с призмами, окклюзию больного глаза или неполную окклюзию с помощью частичного затемнения очкового стекла в той части поля зрения, где отмечается двоение.

При стойких параличах и парезах показана операция, которую производят не ранее чем через 6-12 мес. после активного консервативного лечения при условии стабилизации основного процесса. При врожденном паралитическом К. больных целесообразно оперировать в возрасте 6 лет и старше. Прогноз зависит от степени поражения.

Лечение, в т.ч. оперативное не всегда достигает желаемого результата.

Профилактика направлена на предупреждение внутриутробной инфекции и интоксикации, токсикозов беременных, родовой травмы и др.

Содружественное косоглазие бывает врожденным и приобретенным. Причинами его могут быть врожденные и приобретенные заболевания ц.н.с., различия в анатомо-оптическом строении обоих глаз, нарушения рефракции, резкое понижении остроты зрения или слепота на один глаз.

Имеет значение и наследственное предрасположение к К.

При поражении различных отделов и сенсорно-двигательных связей зрительного анализатора происходит расстройство бинокулярного зрения, в частности механизма бинокулярной фиксации и фузии — способности к слиянию монокулярных изображений в единый образ, его неправильное формирование.

Косоглазие может быть монолатеральным, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующим с попеременным отклонением одного и другого глаза. Содружественное К., характеризующееся отклонением зрительной оси одного из глаз к носу, носит название сходящегося. Если зрительная ось отклонена в сторону виска, К. называют расходящимся. Сходящееся К.

обычно развивается в раннем возрасте и в начале нередко бывает непостоянным. Постепенно происходит перестройка всей зрительной системы ребенка, которая приспосабливается к ассиметричному положению глаз.

Активное торможение реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза приводит к тому, что его изображения исключаются из зрительного восприятия. Возникает функциональная скотома, устраняющая двоение. Эта скотома исчезает при выключении из зрения фиксирующего глаза. Расходящееся К.

встречается значительно реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой сенсорных нарушений. Могут наблюдаться отклонения зрительной оси кверху (суправергирующее К.) и книзу (инфравергирующее К.).

При монолатеральном К. функция постоянно косящего глаза находится в состоянии стойкого торможения, что приводит к резкому понижению остроты зрения этого глаза (дисбинокулярная амблиопия).

При интенсивном тормозном процессе центральная ямка теряет свое функциональное превосходство перед другими участками сетчатки и возникает неправильная зрительная фиксация. При содружественном К., в отличие от паралитического, двоения, как правило, не бывает.

Оба глаза (фиксирующий и косящий) совершают движения примерно в одинаковом объеме, угол первичного отклонения равен углу вторичного отклонения. Движения каждого глаза в различных направлениях обычно не ограничены или мало ограничены.

Разновидностью содружественного, и в частности расходящегося, К. является эксцесс дивергенции, при котором, в отличие от обычного расходящегося К., отклонение зрительной оси одного из глаз в сторону виска возникает непостоянно, при взгляде вдаль.

В основе его лежит повышенный импульс к дивергенции (расхождение зрительных осей глаз), обусловленный относительной слабостью внутренних прямых мышц обоих глаз. При фиксации близкого предмета тенденция к отклонению одного глаза преодолевается фузией; при так называемом панорамном зрении усиленная дивергенция выявляет себя, и глаз отклоняется кнаружи.

От обычного расходящегося К. эксцесс дивергенции отличается также хорошей конвергенцией и часто сохранением бинокулярного зрения.

При содружественном К. проводят обычное офтальмологическое обследование (осмотр переднего отдела, преломляющих сред глаза и глазного дна). Исследуют остроту зрения каждого глаза без коррекции и с коррекцией, рефракцию. Характер К.

(монолатеральное или альтернирующее) устанавливают с помощью пробы с прикрыванием одного глаза (косящий глаз отклоняется в сторону). Состояние бинокулярного зрения выясняют с помощью цветовых приборов. Для исследования фузионной способности используют специальный прибор — синоптофор.

Определяют подвижность глазных яблок (путем перемещения перед глазами больного фиксационного объекта в восьми направлениях). С помощью офтальмоскопа с введенным в его систему фиксационным объектом исследуют зрительную фиксацию пораженного глаза.

В здоровом глазу объект фиксируется в центральной ямке, при косоглазии — на другом участке сетчатки. Определяют также величину отклонения косящего глаза (угол косоглазия). Его измеряют с помощью зеркального офтальмоскопа по положению светового рефлекса на роговице косящего глаза (метод Гиршберга).

Если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, угол косоглазия равен 15°, если на середине радужки — 25-30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более.

Лечение содружественного К. при аметропиях начинают с назначения очков. При понижении остроты зрения косящего глаза применяют специальные методы (плеоптика).

К ним относят выключение лучше видящего глаза (окклюзию, локальное раздражение светом центральной ямки сетчатки, использование отрицательных последовательных образов, возникающих при освещении сетчатки заднего полюса глаза с одновременным прикрытием областями центральной ямки, зрительные упражнения и др.).

При отсутствии амблиопии или при стойком (на фоне лечения) повышении остроты зрения выше 0,4 показаны упражнения, способствующие восстановлению фузионной способности (ортоптика), которые в основном проводятся на синоптофоре. В случае, если постоянное ношение очков в течение 6-12 мес. не устраняет К.

, прибегают к оперативному вмешательству, которое лучше проводить в возрасте 3-5 лет. Применяют операции двух типов — усиливающие и ослабляющие действие глазодвигательных мышц. Усиления действия достигают путем укорочения мышцы с помощью резекции или другими способами. Ослабление действия мышцы получают при ее пересадке (рецессии) или пересечении сухожилия.

Система усиления или ослабления действия глазодвигательных мышц во время операции зависит от величины угла косоглазия. До операции и после нее показаны ортоптические упражнения. После восстановления симметричного положения глаз, достигнутого в результате консервативного лечения или операции, проводят специальные (диплопические) упражнения с целью восстановления бинокулярного зрения.

Профилактика включает оптическую коррекцию аметропий в раннем возрасте (11/2-2 года). При этом целесообразно назначать очки для постоянного ношения при астигматизме и гиперметропии в 2,5 дптр и более. Необходимо также строгое соблюдение требований гигиены зрения, недопущение зрительной работы на слишком близком расстоянии от глаз, чтения при плохом освещении, лежа.

Использованные источники: promedall.com

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Капли от конъюктивита

  Содружественное альтернирующее расходящееся косоглазие

  Лечение врожденного косоглазие

История болезни по офтальмологии — Катаракта (стр. 1 из 2)

Омская государственная медицинская

Кафедра глазных болезней ОГМА

Зав. кафедрой – проф. Косых Н.В.

Ассистент — к.м.н. Ковалева Т.В.

Орлова Нина Степановна (72 года)

Куратор Киреев А.С.

История болезни по офтальмологии в норме

Истории болезни по офтальмологии

Представляем вам образец истории болезни по офтальмологии у пациента с диагнозом «Сенильная незрелая катаракта».

История болезни катаракта незрелая Vipcement

Истории болезни по офтальмологии

Беларуский Государственный Медицинский Университет

Кафедра глазных болезней.

Пузанова Василия Алексеевича.

Диагноз: Возрастная незрелая катаракта обеих глаз.

Куратор: студент V курса лечебногофакультета 509 группы Яблонский Дмитрий Михайлович

Паспортные данные.

  1. Пузанов Василий Алексеевич
  2. Дата поступления : 19.09.01 в 9.30
  3. 1924 г. р.(77 лет).
  4. Адрес: г. Жлобин, Гомельской обл., 17-ый микрорайон, 3-6.
  5. Д-з направившего учреждения: Почти зрелая катаракта
  6. Д-з при поступлении: Почти зрелая катаракта
  7. Д-з клинический: Возрастная незрелая катаракта обеих глаз.

Жалуется на снижение предметного зрения на оба глаза за последние пару лет, мелькание мушек перед глазами.

Отмечает ухудшение зрения левого глаза в течение 1,5 лет. Последние 3 месяца зрение резко ухудшилось. В конце сентября обратился к окулисту по месту жительства. В оба глаза закапывал витаминные капли. Был обследован и направлен в глазное отделение 2 ГКБ.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина — отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ДОА коленного суставов, ампутация правой ноги, ИБС.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, нормального питания. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не определяются.

Тоны сердца ясные, ритмичные, несколько приглушены.

АД = 110/80 мм.рт.ст. Пульс — 74 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» с обеих сторон отрицательный. Физиологические отправления самостоятельные, регулярные.

Правый глаз.

  1. Острота зрения без коррекции — 0,05, с коррекцией -7,0 = 0,2.
  2. Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека, дряблая; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.
  3. Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.
  4. Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.
  5. Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.
  6. Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.
  7. Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, без инъекции.
  8. Склера молочно — белого цвета, поверхность ее гладкая.
  9. Лимб не изменен.
  10. Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, блестящая, чувствительность ее сохранена.
  11. Передняя камера глубокая, влага ее прозрачная.
  12. Радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий.
  13. Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, реакции его живые.
  14. Хрусталик помутнение в ядре.
  15. Рефлекс только на периферии, расположен правильно. Детали глазного дня не офтальмоскопируются.
  16. Стекловидное тело прозрачное.
  17. Пальпация глаза безболезненна, офтальмотонус — в норме.

Левый глаз.

  1. Острота зрения б/к 0.1, с/к –4,5=0,2
  2. Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека, дряблая; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.
  3. Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.
  4. Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.
  5. Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.
  6. Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.
  7. Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, без инъекции.
  8. Склера молочно — белого цвета, поверхность ее гладкая.
  9. Лимб не изменен.
  10. Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, блестящая, чувствительность ее сохранена.
  11. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная.
  12. Радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий.
  13. Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, реагирует на свет.
  14. Хрусталик – помутнение в центре.
  15. Рефлекс с глазного дна — отсутствует. Рефлекс только на периферии, расположен правильно. Детали глазного дня не офтальмоскопируются.
  16. Пальпация глаза безболезненна, офтальмотонус — в норме.
  17. Биомикроскопия — псевдоэксфолиации по зрачковому краю.

Данные лабораторных и специальных исследований.

Гониоскопия от 19.09.01.

OS- УПК открыт, широкий,профиль высокий, легкая пигментация ЖК

Электрокардиограмма от 27.07.01.

Ритм синусовый, ЧСС 82/мин, ЭОС горизонтальная.

Использованные источники: medznate.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Какие анализы необходимо сдать для операции катаракты

  Узи катаракта

  Что делать если ослеп глаз от катаракты

  Народные капли катаракта

  Не лазерное удаление катаракты

Метагерпетический конъюнктивит левого глаза

Истории болезни по офтальмологии

ХХХ, 70л., пенсионерка. ХХХ.
Поступила 19.02.00.

Плохо видит левым глазом, слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в левом глазу под верхним веком.

История заболевания.

Считает себя больной с октября прошлого (2000) года. Начало заболевания связывает с переохлажде-нием и психотравмой (смерть мужа). За несколько дней до госпитализации появились боли интен-сивные, длительные в области левого глаза; слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в левом глазу.

Стала хуже видеть левым глазом. Была направлена в глазное отделение ОКБ им. Се-машко. После проведенной консервативной терапии болевой синдром купирован, острота зрения левого глаза без особого улучшения. В конце ноября 2002г.

вновь появились боли (интенсивные, длительные, ломящие), слезотечение, чувство инородного тела в левом глазу. Была повторно гос-питализирована в глазное отделение ОКБ им. Семашко. Выписана с незначительным положитель-ным эффектом. В декабре 2002г.

, была еще одна госпитализация в глазное отделение с незначи-тельным положительным эффектом, первую строчку не видит.
Поступила 19 фев. 2000г.

За несколько дней перед госпитализацией появились боли интенсивные, постоянные, ломящие; слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела, «хочется почесать глаз» – со слов больной. Левый глаз стал хуже видеть. Боли появляются так же при смене погоды. За время госпитализации боли стихли. Получает следующие препараты: актовегин, наклоф, зовиракс.

Анамнез жизни.

Детство и юношество без особенностей. Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, герпетические высыпания на губах (в осенне-зимний период); загрязнение угольной пылью левый глаз в 1969г., после чего острота снизилась до 0,8-0,9; сотрясение мозга в 45 лет, в 2000г. перелом левой голени. Роды срочные, без патологии.

Наследственность не отягощена.

Общее состояние.

Общее состояние больной удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Температура тела на момент курации 36,8C . Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормосте-ническая. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 16. Нижняя граница легких в пределах возрастных норм.

Над всеми легочными полями дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена. Система органов кровообращения. Болей в грудной клетке, в области сердца нет. При осмотре области сердца патологии не обнаружено. Пульс 80 уд/мин. Артериальное давление на обеих плече-вых артериях 250/120 мм. рт. ст.

Границы относительной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологических шумов и тонов не обнаружено. Система органов пищеварения. Аппетит неизменен. Глотка обычной окраски без налетов и высыпаний. Живот не вздут. Окраска кожных покровов нормальная.

Поверхностная ориентиро-вочная пальпация живота без особенностей. При ориентировочной перкуссии живота определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Граница печени по нижнему краю реберной дуги. Система органов мочевыделения. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез обыч-ный.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Эндокринная система. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена. Нервная система. В беседе больная спокойна, уровнавешена. Двигательная сфера и чувстви-тельная сфера без видимой патологии. Патологических рефлексов не выявлено.

Опорно-двигательная система.

Видимой патологии мышц и костей не выявлено. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Офтальмологический статус.

Vis. OD= 0,9 без коррекции Vis. OS= 0,03 без коррекции Рефракция: OD – OS – не определялась из-за помутнения оптических сред.

Правый глаз.

Ширина и форма глазной щели не изменена. Положение века нормальное, кожные покровы гладкие, обычной окраски, края век ровные, рост ресниц правильный. Слезные органы. Вековая часть слезной железы желтоватого цвета, слезные точки прилегают к глаз-ному яблоку, отверстие около 0,5 мм.

При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделений нет. Конъюнктива век и глазного яблока. Бледно-розовая, гладкая, блестящая. Отделяемого нет. Глазное яблоко. Обычной величины, расположено по центру орбиты, движения во всех направлениях в полном объеме, инъекции нет. Роговая оболочка.

Обычной формы, диаметр около 11мм., блестящая, гладкая, прозрачная, чувстви-тельность роговицы сохранена, сосудов нет. Склера. Белого цвета, поверхность гладкая, ровная. Болезненности при дотрагивании нет. Передняя камера. Средней глубины, влага передней камеры прозрачна. Радужная оболочка.

Голубого цвета, имеется радиарная исчерченность. Зрачок диаметром около 3 мм., правильной круглой формы, положительная реакция на свет (прямая и содружественная). Аккомодация и конвергенция без патологии. Симптом дрожания отрицательный. Болезненности при пальпации в области цилиарного тела нет. Хрусталик прозрачный.

Стекловидное тело прозрачное. Глазное дно. Рефлекс глазного дна розовый. Внутриглазное давление. Пальпаторно Тn .

Левый глаз.

Ширина и форма глазной щели не изменена. Положение века нормальное, кожные покровы гладкие, розового-красного цвета, края век ровные, гиперемированы, рост ресниц правильный. Слезные органы. Отмечается слезотечение. Слезные точки прилегают к глазному яблоку, отверстие около 0,5 мм.

При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделений нет. Конъюнктива век красно-розовая, гладкая, блестящая. Отделяемого нет. Глазное яблоко. Обычной величины, расположено по центру орбиты, движения во всех направлениях в полном объеме, смешанная инъекция. Роговая оболочка.

Обычной формы, диаметр около 11мм., гладкая, умеренная светобоязнь. Отмечает-ся инфильтрация серо-белого цвета, неправильной формы, расположенная от 6 часов до опти-ческой зоны роговицы. Сосудов нет. Склера. Белого цвета, поверхность гладкая, ровная. Передняя камера. Средней глубины, влага передней камеры прозрачна.

Радужная оболочка. Голубого цвета, имеется радиарная исчерченность. Зрачок медикаментозно рас-ширен, правильной круглой формы, реакция на свет ослаблена. Симптом дрожания отрица-тельный. Болезненность умеренная при пальпации в области цилиарного тела. Хрусталик прозрачный. Стекловидное тело прозрачное. Глазное дно.

Рефлекс глазного дна розовый.

Внутриглазное давление. Пальпаторно Тn .

Предварительный диагноз.

Метагерпетический конъюнктивит левого глаза

План лабораторных исследований. Общий анализ крови. Кровь на австралийский антиген, ИФА, реакция Вассермана. Биохимический анализ крови: 1. белок 2. сахар 3. холестирин 4. билирубин

Герпетический антиген методом ИФА в соскобах конъюнктивы

Дифференциальный диагноз.

Метегерпетический кератит следует дифференцировать с туберкулезным гематогенным глубоким ин-фильтратом роговицы. И в том и в другом заболевании имеется инфильтраты роговицы, распо-ложенные в глубоких слоях роговицы, затяжное течение.

В первом случае в исходе формируется обширное помутнение роговицы, во втором – инфильтрат чаще рассасывается. Для диагностики следует провести пробу Манту, она положительна при туберкулезном глубоком инфильтрате роговицы Окончательный клинический диагноз.

Метагерпетический конъюнктивит левого глаза.

На основании жалоб. Плохо видит левым глазом, слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в левом глазу под верхним веком. На основании истории заболевания. Заболела в октябре прошлого года, после переохлождения, по по-воду данного заболевания лечилась неоднократно, течение заболевания носит рецедиви-рующий характер. На основании истории жизни.

Герпетические высыпания на губах.

На основании офтальмологического статуса.

Кожные покровы век гладкие, розового-красного цвета, края век ровные, гиперемированы, отмечается слезотечение, умеренная светобоязнь конъюнк-тива век красно-розовая, смешанная инъекция; отмечается инфильтрация серо-белого цвета, неправильной формы, расположенная от 6 часов до оптической зоны роговицы.

Лечение.

1. противовирусные средства Rp: ung. “Zovirax” 3% D.S.: закладывать за конъюнктиву 3 р/д 2. иммунотерапия Rp: Interferon N10 D.S.: содержимое ампулы развести в дист. воде, вводить подконъюктивально 0,5мл. 3. патогенетическая терапия Rp: sol. Prenacidi 10ml. D.S.

: закапывать в глаз 3р/д по две капли. Под контролем ВГД и состоянием склеры 4. Rp: sol. Atropini sulphatis 0,5%-1,5ml. sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1%-1,0ml. sol. Novocaini 2%-1,5ml. M.f.sol. D.S.: полученный раствор применять как лечебный электрофорез через день 6 раз 5. хирургическое лечение.

Послойная кератопластика.

Прогноз.
Для жизни благоприятный. Так как лечение без особого эффекта, прогноз в отношении зрения сомни-тельный.

Женская хирургическая контрацепция (добровольная хирургическая стерилизация)

Ещё истории болезни
рассказать друзьям

Источник: http://anamnes.ru/load/istorija_bolezni_po_oftalmologii/metagerpeticheskij_konjunktivit_levogo_glaza/4-1-0-54

Ваш лекарь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: