Инвазия трофобласта

Трофобластическая болезнь

Инвазия трофобласта

Заболевание представляет собой группу редких доброкачественных и злокачественных опухолей, в основе которых лежит аномальный рост и развитие трофобласта.

Что это такое

Трофобластическая болезнь — уникальная группа опухолей женского организма, возникновение которых всегда ассоциировано с беременностью.

Они могут возникнуть как во время беременности, так и после её завершения независимо от срока окончания беременности и её исхода.

Это может быть благополучно протекавшая беременность, завершившаяся родами, самопроизвольный выкидыш или прерывание на любом сроке беременности. При этом сроки развития заболевания могут составлять от нескольких дней до нескольких лет.

Источником трофобластических опухолей являются  трофобласты – клетки, которые окружают эмбрион и участвуют в процессе его прикрепления к стенке матки, а затем – в образовании плаценты во время беременности. При чрезмерном размножении трофобластов возникает опухоль.

Частота развития данной патологии составляет не более 1 % случаев среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Наиболее склонны к заболеванию женщины, у которых беременность наступила до 21 года или после 35 лет.

Уникальной особенностью этих неоплазий является высокая частота излечения даже при наличии отдаленных метастазов, при этом у большинства пациенток после завершения лечения сохраняется репродуктивная функция.

Классификация

Трофобластическая болезнь – собирательное понятие доброкачественных и злокачественных опухолей. В число первых входит морфологическое изменение, из-за которого возникает:

  • частичный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки сразу двумя сперматозоидами. Такой эмбрион содержит дополнительный набор хромосом, и, к сожалению, является нежизнеспособным;
  • полный пузырный занос. Образуется при оплодотворении яйцеклетки с отсутствием хромосом. При дальнейшем делении клеток отцовские хромосомы удваиваются и становятся заменой материнских, однако эмбрион не образуется.

Полный пузырный занос

Эти доброкачественные опухоли диагностируются у 70 % больных, при этом как при полном, так и неполном пузырном заносе наблюдается только разрастание трофобластической ткани и превращение ворсинок хориона в пузырьки.

Однако в 20 % случаев трофобласты приобретают способность к малигнизации и метастазированию.

По мере распространения злокачественных клеток в окружающие ткани различают инвазивный пузырный занос, диссеминированный пузырный занос, хорионкарционому, трофобластическую опухоль плацентарного ложа и эпителиоидную трофобластическую опухоль.

Полный пузырный заносНеполный пузырный заносИнвазивный пузырный занос
ХорионкарциномаТрофобластическая опухоль плацентарного ложа

Симптомы

Женщину должны насторожить следующие признаки:

  • безболезненные выделения из влагалища с примесью крови разной интенсивности и выраженности;
  • увеличение размера матки, несоответствующее сроку беременности при полном пузырном заносе;
  • уменьшенный размер матки, несоответствующий сроку беременности при частичном пузырном заносе;
  • токсикоз на поздних сроках беременности.

При злокачественной трофобластической болезни изменяется характер выделений во время менструаций. Ежемесячные кровотечения или вовсе отсутствуют, или идут дольше обычного срока и обильно.

Вместе с этим появляются жалобы на изменение вкусовых пристрастий, тошноту и головокружение – симптомы, позволяющие предположить наступление беременности.

Нередко возникает тупая боль в нижней части живота, связанная со сдавливанием опухолью стенок матки.

Течение заболевания зависит от провоцирующего фактора. Так, после нормальной беременности, закончившейся родами или абортом, болезнь развивается стремительно, нарушая восстановление женского организма. Если опухоль образовалась после внематочной беременности или трансформировалась из пузырного заноса, то течение болезни более благоприятное.

Клиническая картина может существенно варьировать в зависимости от локализации метастатических очагов:

  • при метастазах в лёгких возникают кровохарканье, постоянный кашель, одышка, боли в грудной клетке;
  • при метастазах во влагалище пальпируется уплотнение через переднюю стенку живота;
  • при метастазах в печени появляется боль в правом подреберье;
  • при метастазах в головном мозге беспокоят постоянные головные боли, тошнота, возможны судороги и потеря сознания.

Диагностика

После гинекологического осмотра, сбора анамнеза и фиксирования жалоб пациентка направляется на обследование:

  • прежде всего, определяют уровень β-ХГЧ в сыворотке крови. Этот специфический маркер вырабатывается клетками хориона после имплантации зародыша в стенку матки, т.е. лишь через несколько дней после оплодотворения и достигает максимальной концентрации к 7-11 недели беременности, затем начинает снижаться. Трофобластическая болезнь подтверждается, если маркер не снижается после 12 недели беременности или остается на высоком уровне после ее завершения. На результаты анализа полагаются при контрольном обследовании и определения дальнейшей тактики лечения;
  • УЗИ органов малого таза – для первичного подтверждения болезни;
  • МРТ органов малого таза – для уточнения расположения опухоли;
  • КТ органов грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга — для поиска метастазов;
  • гистологическое исследование всех удаленных тканей, полученных в ходе предшествующих оперативных вмешательств. При этом повторная биопсия образований не рекомендуется, поскольку сопряжена с высоким риском осложнений.
Частичный пузырный занос, УЗИХорионкарцинома, КТ

Стадии

В зависимости от степени распространения процесса различают 4 стадии заболевания:

  • 1 стадия – опухоль ограничена полостью матки;
  • 2 стадия – опухоль распространяется на придатки, шейку матки и влагалище;
  • 3 стадия – появляются метастазы в легких;
  • 4 стадия – метастазы в других органах.

* интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

** низкий уровень β-ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

При сумме баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий.

Лечение

Лечение доброкачественной опухоли невозможно без прерывания беременности. Выполняется аборт, а далее патологические ткани удаляются вакуумным аспиратором. После процедуры на протяжении месяца контролируется уровень β-ХГЧ.

Женщина еженедельно сдает анализ крови, пока не получит отрицательный результат три раза подряд. Далее контрольные анализы проводятся ежемесячно в течение года.

Важно после эвакуации пузырного заноса выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза.

Если анализ β-ХГЧ остаётся положительным или обнаруживается злокачественная опухоль, то пациентка нуждается в продолжении лечения. Больную следует направить в специализированный центр, имеющий опыт работы и знающий данную патологию, что крайне важно для определения прогноза и эффективности терапии.

Ведущий метод лечения – химиотерапия, которая должна быть начата в кратчайшие сроки. Основные показания для ее проведения:

  • стабильный или растущий уровень β-ХГЧ после сдачи трех анализов крови с интервалом в семь дней;
  • повышенный уровень β-ХГЧ через полгода после процедуры;
  • выявление хориокарциномы, опухоли плацентарного ложа или эпителиоидной трофобластической опухоли;
  • обнаружение метастазов.

Врач выбирает рекомендованную схему терапии, основываясь на особенности анамнеза и характеристики опухолевого процесса, т.е. в зависимости от группы риска резистентности опухоли к химиотерапии. Группа риска определяется по шкале FIGO (2000 г.) с учётом результатов обследования: менее 6 баллов соответствует низкому риску, 7 и более баллов – высокому риску.

Если риски рецидива заболевания минимальны, то назначается монотерапия препаратом метотрексат. При высоких рисках рецидива опухоли используется комбинация препаратов, включающих этопозид, дактиномицин, метотрексат, винкристин и циклофосафамид.

Количество циклов химиотерапии определяется  индивидуально и зависит от степени снижения уровня β-ХГЧ после каждого цикла. При нормализации уровня специфического маркера дополнительно проводится 2-4 цикла химиотерапии в том же режиме для консолидации полученного эффекта.

Если опухоль приобретает резистентность и нет нормализации уровня маркера, то требуется переход к противоопухолевым препаратам второй линии, например, такие комбинации как дактиномицин, этопозид + дактиномицин + метотрексат + цисплатин или цисплатин + паклитаксел + этопозид.

В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению с последующим проведением адъювантной химиотерапии. Основные показания к оперативному вмешательству являются:

  • перфорация опухолью стенки матки;
  • кровотечение, не поддающееся консервативной терапии и угрожающее жизни пациентки;
  • резистентность опухоли к стандартной химиотерапии при отсутствии отдаленных метастазов;
  • резистентность одиночных метастазов при отсутствии первичной опухоли.

Лучевая терапия используется только при метастазах в головном мозге.

Прогноз

Правильное и своевременное выявление заболевания, а также адекватное лечение в настоящее время позволяют достичь 100 % ремиссии на протяжении пяти лет при простом пузырном заносе и более 90 % – при хорионкарциноме без наличия метастазов.

Повторное развитие опухоли возможно в течение первых 36 месяцев до 10 % случаев. Частота излечение рецидива составляет около 75 %.

Фертильность

После завершения лечения у большинства женщин сохраняется репродуктивная функция.

Планировать повторную беременность для пациенток с I-II стадией разрешается через год после последнего цикла химиотерапии, а для больных с III-IV стадией – через полтора-два года.

Такие сроки установлены с целью правильной интерпретации наступления беременности или рецидива заболевания, а также для профилактики развития аномалий плода.

Профилактика

После удаления пузырного заноса необходимо следить за уровнем β-ХГЧ, а также выполнить рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза.

После завершения лечения уровень β-ХГЧ определяется каждые две недели на протяжении первых трех месяцев, затем ежемесячно в течение года.

В дальнейшем контрольный анализ крови проводится раз в два месяца, а еще через год – один раз в четыре месяца.

Обязательна контрацепция в течение первого года после нормализации уровня β-ХГЧ. Специалисты рекомендуют в качестве метода контрацепции выбирать комбинированные оральные контрацептивы.

Источник: https://nii-onco.ru/organy/rak-zhenskih-polovyh-organov/trofoblasticheskaya-bolezn/

Этиология

Этиология не выяснена. Существуют две основные теории возникновения Трофобластической болезни. Согласно первой она обусловлена патологией плодного яйца. Вторая теория объясняет происхождение заболевания патологическими, в т. ч.

гормональными, изменениями материнского организма и снижением его защитных сил. Определенное значение в этиологии Т. б. имеют особенности иммунного статуса половых партнеров, напр.

, установлено, что хорионэпителиома чаще возникает в тех случаях, когда женщина имеет группу крови А (II), а мужчина 0 (I).

Синцитиальный эндометрит

Синцитиальный эндометрит — доброкачественная форма Т. б., к-рая встречается на ранних стадиях развития плодного яйца, а также после абортов и родов. Клин, проявления, как правило, отсутствуют. Диагноз может быть установлен только с помощью гистол.

исследования соскоба из полости матки, при к-ром в области плацентарной площадки (см.) обнаруживают массивную инвазию синцитиальных элементов хориона в слизистую и мышечную оболочки матки с перифокальной воспалительной инфильтрацией (цветн. рис. 5).

Дифференциальный диагноз проводят с хорионэпителиомой матки: при синцитиальном эндометрите отсутствуют признаки анаплазии клеток, не выявляются очаги некроза и кровоизлияния в окружающих тканях. Лечение ограничивается выскабливанием слизистой оболочки матки (см.

Выскабливание). Прогноз благоприятный.

Хорионэпителиома (син.: хориокарцинома, chorionepithelioma malignum, blastoma deciduochoriocellulare, deciduoma, carcinoma serotinale) — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток трофобласта (см.). Возникновение хорионэпителиомы, как правило, связано с нормальной или патол. беременностью.

В большинстве случаев (50%) ей предшествует пузырный занос, в 25% — нормальные роды и в 25% — аборт или внематочная беременность. Хорионэпителиома развивается гл. обр. у повторнородящих женщин, чаще в возрасте 20—35 лет. В редких случаях хорионэпителиома возникает в тератоме (см.

) яичника у девочек и в яичке у мужчин.

Рис. 1. Макропрепарат матки при хорионэпителиоме (полость матки вскрыта): полость матки заполнена экзофитным темного цвета опухолевым образованием.

Чаще хорионэпителиома локализуется в теле матки, реже в области патологической имплантации плодного яйца в фаллопиевой (маточной) трубе, яичнике или в брюшной полости (эктопическая хорионэпителиома). Макроскопически опухоль имеет вид губчатого мягкого узла синевато-багрового цвета.

При экзофитном росте опухоль выступает в полость матки (рис. 1), при эндофитном — внедряется в толщу мио-метрия вплоть до серозной оболочки матки.

В редких случаях опухоль расположена в толще стенки матки (интрамурально) или имеет вид множественных очагов в теле и одновременно в шейке матки.

Рис. 5. Микропрепарат мибметрия при синцитиальном эндометрите: массивная инвазия клеток синцитиотрофобласта (указаны стрелками) в миометрий; окраска гематоксилин-эозином; х 400. Рис. 6 — 8. Микропрепараты хорионэпителиомы матки. Рис. 6. Хорионэпителиома матки, состоящая преимущественно из клеток типа Лангханса (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 400. Рис. 7. Хорионэпителиома матки, состоящая из клеток типа Лангханса (1) и гигантских клеток цитотрофобласта (2); окраска гематоксилин-эозином; X 400. Рис. 8. Некротические изменения и кровоизлияния в ткани опухоли: широкие зоны некроза и поля кровоизлияний (указаны стрелками) по периферии сохранившегося (в центре поля зрения) участка опухолевой ткани; окраска гематоксилин-эозином; х 400.

Микроскопически ткань опухоли сходна с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом (см. Трофобласт), состоит из клеток Лангханса (полигональной формы со светлой цитоплазмой, содержащей гликоген, и пузырьковидными ядрами, нередко с фигурами митозов) и синцитиальных элементов (цветн.

6 и 7). Соотношение компонентов опухоли может быть различным: типичная форма характеризуется наличием обоих типов клеток в равных соотношениях, при атипичной форме хорионэпителиомы преобладают клетки Лангханса или синцитиальные элементы.

Хорионэпителиома не содержит ворсинок хориона, в ней отсутствуют строма и собственные кровеносные сосуды; инвазия клеток опухоли в окружающие ткани не сопровождается какой-либо клеточной или сосудистой реакцией.

В ткани опухоли и по ее периферии встречаются обширные участки некроза и поля кровоизлияний (цветн. рис. 8).

Метастазирование (см.) преимущественно гематогенное — в легкие, влагалище, печень, головной мозг, реже в кишечник, ночки, селезенку.

Больные отмечают появление из половых путей кровянистых выделений (вначале умеренных, затем усиливающихся) после бывшей беременности и особенно часто, если в анамнезе был пузырный занос. Эти выделения обусловлены разрушением кровеносных сосудов в области опухоли или ее метастазов во влагалище.

При расположении хорионэпителиомы в толще стенки матки, фаллопиевой трубе и разрушении серозного покрова может возникнуть обильное внутрибрютпное кровотечение (см.). Кровотечение в брюшную полость может возникнуть также из метастатических узлов в печени и кишечнике.

При хо-рионэнителиоме фаллопиевой трубы отмечаются сильные схваткообразные боли в нижней части живота, что напоминает клин, картину внематочной беременности (см.). В результате кровотечений и интоксикации развивается быстро прогрессирующая анемия (см.), в связи с некрозом и инфицированием узлов хорионэпителиомы может наблюдаться лихорадочное состояние.

В ряде случаев отмечается увеличение молочных желез, пигментация околососковых ареол (околососковый кружок молочной железы, Т.) и выделение молозива.

При развитии метастазов появляются симптомы, обусловленные их локализацией. Так, при метастатическом поражении легких появляются кашель с мокротой и боли в грудной клетке; головного мозга — головные боли, рвота, гемиплегия и другие неврол. симптомы; органов жел.-киш. тракта — тошнота, рвота, боли в животе, жел.-киш. кровотечения.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, а также метастазы опухоли во влагалище в виде темно-красных возвышений и узелков с характерным серым оттенком в случае наступления выраженных некротических изменений.

Тело матки увеличено соответственно восьми и более неделям беременности, имеет мягковатую консистенцию. При бимануальном исследовании (см. Гинекологическое исследование) определяют пульсацию маточных сосудов и увеличенные яичники.

Примерно в 50% случаев обнаруживаются текалютеиновые кисты яичников (см. Яичники).

Диагноз хорионэпителиомы основывается на клин, данных, выявлении продуцируемого клетками опухоли хорионического гонадотропина (см.) в моче и трофобластического бета-липопротеина (см. Липопротеиды) в сыворотке крови, данных гистол.

исследования соскоба из полости матки и результатах рентгенол. исследования. Для выявления хорионического гонадотропина используют биол. реакции (см. Ашгейма — Цоидека реакция, Галли-Майнини реакция, Фридмана реакция) и иммунол. методы.

Титр гормона позволяет судить о количественном содержании его в моче и крови, а определение его в моче женщин, у к-рых после родов или аборта кровянистые выделения из половых путей не прекратились или возникли, имеет большое значение для раннего распознавания хорионэпителиомы.

При выраженном некрозе опухоли содержание хорионического гонадотропина в моче может быть низким.

Диагноз хорионэпителиомы, основанный на гистол. исследовании соскоба, не всегда достоверен, поскольку сходные картины могут наблюдаться и после прерывания беременности. Поэтому предположительный диагноз при гистол.

исследовании должен быть подтвержден результатами определения хорионического гонадотропина. Отрицательные или сомнительные результаты гистол.

исследования соскоба из полости матки не дают основания полностью исключить возможность хорионэпителиомы.

Цитол. исследование не нашло широкого применения в диагностике хорионэпителиомы матки, т. к. обнаружение элементов опухоли в мазках затруднено ввиду частого некроза ее поверхности и кровянистых выделений из матки.

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки при метастазах хорионэпителиомы в легкие (прямая проекция): видны множественные круглые тени метастазов.

Рентгенол. исследование грудной клетки позволяет выявить метастазы хорионэпителиомы в легких (рис. 2). При тазовой ангиографии отчетливо видна область поражения благодаря ее обильной васкуляризации (см. рис. к ст. Тазовая ангиография).

С помощью гистерографии обнаруживают узлы хорионэпителиомы в матке при подслизистом их расположении (см. Метросальпингография).

На гистерограммах матка увеличена, контуры ее стенок неровные, изъеденные, с дефектами наполнения, контрастное вещество проникает в глубь миометрия.

Дифференциальный диагноз проводят с синцитиальным эндометритом (см. выше), плацентарным полипом (см.), беременностью, а хорион-эпителиому фаллопиевой трубы дифференцируют с внематочной (трубной) беременностью (см.

Внематочная беременность).

В дифференциальной диагностике метастатическокого поражения легких при хори-онэпителиоме и туберкулеза легких важную роль играют данные анамнеза и определение в моче хорионического гонадотропина.

Лечение комбинированное. В наст, время чаще используют лечение противоопухолевыми средствами (см.), к-рое в ряде случаев сочетают с оперативным лечением или лучевой терапией.

Из числа противоопухолевых средств применяют антиметаболиты (метотрексат, меркаитопурин), противоопухолевые антибиотики (рубомицин, дактиномицин, оливомицин, адреамицин, блеомицин), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин) и др.

Лечение каким-либо одним противоопухолевым средством проводят при хорионэпителиоме матки с длительностью заболевания менее 6 мес. и размерах матки не более 8 нед. беременности. При длительности заболевания свыше 6 мес.

, возникновении хорионэпителиомы после родов, неэффективности лечения одним препаратом, а также при наличии метастазов используют различные сочетания противоопухолевых средств.

Во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР разработаны и используются две основные схемы лечения хорионэпителиомы несколькими противоопухолевыми средствами: 1) метотрексат + дактиномицин + винбластин; 2) метотрексат + рубомицин + винкристин. Продолжительность одного курса лечения 2 нед., перерывы между курсами 2—3 нед. После исчезновения клин, проявлений заболевания проводят еще два профилактических курса лечения, в дальнейшем осуществляют регулярное наблюдение в течение 2 лет.

Оперативное лечение — экстирпация матки (см.) с придатками или без них — показано при размерах матки более 12 нед.

беременности, обильных маточных кровотечениях, угрозе перфорации стенки матки, а также при неэффективности лечения противоопухолевыми средствами. В качестве дополнительного метода лечения может быть использована лучевая терапия (см.

), к-рую применяют при метастазах хорионэпителиомы в параметральную клетчатку (дистанционная гамма-терапия) и во влагалище (внутриполостное облучение).

Прогноз зависит от формы опухоли, длительности заболевания и своевременности начатого лечения.

По данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (1982), при хорионэпителиоме матки без метастазов практическое излечение может быть достигнуто у 91% больных, а при метастазах в легкие — у 57%.

При этом у женщин в репродуктивном периоде с сохраненной маткой в последующем может развиваться нормальная беременность. Известны случаи самопроизвольного исчезновения как основного узла опухоли, так и ее метастазов.

Профилактика хорионэпителиомы заключается гл. обр. в тщательном наблюдении и профилактическом лечении больных, перенесших пузырный занос (см. Пузырный занос, профилактика).

Библиогр.: Григорова Т. М. Трофобластические опухоли матки, диагностические проблемы, лечение и прогноз, Акуш. и гинек, , №12, с. 40, 1979;

Давиденко А. А. Хорионэпителиома, Киев, 1973;

Клиническая онкология, под ред. H. Н. Блохина и Б. Е. Петерсона, т. 2, с. 252, М., 1979; Козаченко В. П. и др. Диагностика и лечение трофобластических опухолей матки, Вопр. онкол., т. 28, № 5, с. 97, 1982; Нечаева И.Д. и Дильман В. М. Трофобластическая болезнь, Л., 1976, библиогр.; Новикова Л. А. и Григорова Т.М. Хорионэпителиома матки, Л., 1968, библиогр.

; Патологоанатомическая диагностика опухолей человека, под ред. Н. А. Краевского и др., с. 267, М., 1982; Поулсен Г. Е. и Тейлор К. У. Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта, пер. с англ., Женева, 1981; Савинова В. Ф. и Баринов В. В. Химиотерапия метастазов хорпонэпителиомы матки в легкие, Акуш. и гинек., № 12, с. 43, 1979; Савинова В. Ф.

и Лесакова Т, В. Отдаленные результаты лечения больных трофобластическими опухолями при сохраненной матке, там же, № 12, с. 24, 1979; Bagshawe К. D. Choriocarcinoma, the clinical biology of the trophoblast and its tumours, Baltimore, 1969; Hertz R. Choriocarcinoma and related gestational trophoblastic tumors in women, N. Y , 1978; Holland J. F. a. Frei E Cancer medicine, p.

2014, Philadelphia, 1982.

В. П. Козаченко.

Источник: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%A2%D0%A0%D0%9E%D0%A4%D0%9E%D0%91%D0%9B%D0%90%D0%A1%D0%A2%D0%98%D0%A7%D0%95%D0%A1%D0%9A%D0%90%D0%AF_%D0%91%D0%9E%D0%9B%D0%95%D0%97%D0%9D%D0%AC

Трофобластическая болезнь: симптомы и лечение

Инвазия трофобласта

Согласно международной классификации болезни (МКБ), трофобластическая болезнь включает доброкачественные новообразования (полный, частичный пузырный занос) и злокачественные формы (эпителиоидноклеточная опухоль, опухоль плацентарного ложа, хориокарцинома).

Учитывая обширность поражения, выделяют четыре стадии трофобластической болезни:

  • 1 стадия — опухолевое новообразование локализуется в маточном теле;
  • 2 стадия — патологические клетки распространяются на влагалище и придатки;
  • 3 стадия — опухоль выходит на границы гениталий;
  • 4 стадия — метастазы распространяются на другие органы (головной мозг, печень, почки, легкие).

Развитие трофобластической болезни в период вынашивания чаще приводит к внутриутробной гибели плода. В некоторых случаях беременность сохраняется, однако это приводит к значительным физическим порокам эмбриона. Как правило, наступает преждевременная родовая деятельность, после чего ребенок погибает.

Причины возникновения трофобластической болезни

Точные причины образования патологии не установлены. Специалисты выделяют несколько теорий патогенеза трофобластической болезни (иммунологическая, ферментативная и пр.). Согласно одной из них мутация клеточных структур происходит вследствие перенесенных вирусных патологий. В основе других теорий лежит чрезмерная активность ферментов, ослабление иммунитета и дефицит белка.

К факторам, провоцирующим развитие патологии, относятся:

  • возраст моложе 20, старше 40 лет;
  • внематочные беременности, выкидыши, аборты в анамнезе;
  • перенесенная трофобластическая болезнь во время предыдущей беременности;
  • позднее начало первых менструаций (менархе);
  • раннее начало сексуальных отношений (до 16 лет).

Вероятность образования хориокарциномы увеличивается у женщин, которые перенесли инвазивный пузырный занос.

Симптомы трофобластической болезни

Доброкачественные трофобластические образования, возникающие в период вынашивания, сопровождаются следующей симптоматикой:

  • появление кровянистых вагинальных выделений с мелкими пузырьками;
  • отеки, приступы головных болей, повышенное давление;
  • общее недомогание, истощение;
  • тошнота, рвота;
  • печеночная недостаточность;
  • повышенный уровень ХГЧ в крови;
  • отсутствие шевелений, сердечной деятельности плода и других признаков беременности при положительных результатах теста.

Появление доброкачественных опухолевых новообразований при трофобластической болезни может сопровождаться возникновением лютеиновых кист яичника, наличие которых проявляется болями в поясничной области и внизу живота.

Злокачественные трофобластические новообразования возникают как осложнения опухоли доброкачественного характера. Также они развиваться после перенесенного аборта или через время после родоразрешения. Первые признаки патологии наблюдаются спустя 4-12 месяцев после беременности. Нередко опухоли образуются через 10 лет и более.

Основной признак злокачественного новообразования при трофобластической болезни — влагалищные выделения разного оттенка и интенсивности. Также наблюдается резкое уменьшение массы тела, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. При появлении метастаз возникают боли внизу живота или других органах.

При отсутствии целесообразной терапии трофобластическая болезнь может стать причиной таких осложнений:

  • разрыв кист яичников;
  • тяжелый токсикоз с постоянными приступами рвоты;
  • образование воспалительного процесса в придатках, матке;
  • преэклампсия;
  • геморрагический шок;
  • распространение метастаз в другие органы;
  • летальный исход.

Регулярные кровотечения приводят к анемии, которая сопровождается повышением температуры, огрублением молочных желез, ознобом, патологическими выделениями из сосков. При поражении легких возникает сильный кашель с прожилками крови. Головные боли, ухудшение зрения и головокружения свидетельствуют о метастазировании опухоли в головной мозг.

Опухоль площадки плаценты редко диагностируется как отдельная форма. Чаще протекает доброкачественно. Вероятность появления метастаз составляет около 15%. Патологический процесс может распространяться на печень, влагалище, легкие и головной мозг.

Диагностика трофобластической болезни

Диагностика заболевания начинается с изучения и анализа гинекологического анамнеза (количество перенесенных внематочных беременностей, выкидышей, абортов, болезней и пр.). Также определяется локализация болезненных ощущений в животе, груди и характер вагинальных выделений (умеренные, интенсивные, мажущие).

Затем акушер-гинеколог проводит гинекологическое обследование, в ходе которого могут быть обнаружены следующие критерии диагноза:

  • наличие размягченных узлов;
  • цианоз слизистых внутренних гениталий;
  • неравномерное увеличение матки, болезненность органа при обследовании;
  • наличие метастазированных очагов (темно-вишневые образования).

Поскольку трофобластическая болезнь не сопровождается специфической симптоматикой и указанные нарушения могут быть проявлениями других гинекологических патологий, установить точный диагноз с помощью перечисленных диагностических методов невозможно. При подозрениях на трофобластическую болезнь проводятся дополнительные клинические исследования.

Обязательным в диагностике патологии считается трансвагинальное УЗ-обследование, которое обеспечивает детальное обследование яичников, фаллопиевых труб и матки. Проведение УЗИ позволяет обнаружить опухолевые новообразования на ранних стадиях развития. Подтверждает диагноз обнаружение кист яичника, появление которых часто сопровождает трофобластическую болезнь.

Из лабораторных методов пациентке назначается анализ крови на уровень ХГЧ. При трофобластических опухолевых новообразованиях концентрация хорионического гонадотропина значительно превышает нормальные показатели. Также проводится обследование тканей пораженного органа (биообразец для анализа берется в ходе диагностического выскабливания).

При подозрении на метастазирование опухолевого процесса используются дополнительные диагностические методы, которые позволяют определить локализацию метастазов:

  • МРТ головного мозга;
  • УЗ-обследование внутренних органов;
  • рентгенография грудной клетки;
  • компьютерная томография;
  • тазовая ангиография.

В 80% случаях метастазы распространяются в легкие и головной мозг. Реже поражается печень и почки. При необходимости показана консультация нейрохирурга, пульмонолога.

Лечение трофобластической болезни

Терапия трофобластических опухолевых новообразований разрабатывается врачом с учетом индивидуальных особенностей и возраста пациентки, формы и характера патологии.

Лечение пузырного заноса направлено на удаление новообразования путем вакуумной аспирации. При сильных вагинальных кровотечениях показано удаление матки с дальнейшим гистологическим анализом ее тканей.

Дальнейшая тактика терапевтического воздействия определяется результатами клинических исследований. Если еженедельное выявление концентрации ХГЧ, УЗИ тазовых органов и рентген легких не обнаружило признаков озлокачествления опухоли, химиотерапия не проводится.

В подобном случае пациентке необходимо наблюдаться у гинеколога и избегать беременности на протяжении года.

Протокол лечения трофобластической болезни злокачественного характера подразумевает проведение химиотерапии. Подобная процедура назначается при борьбе с патологией без хирургического вмешательства.

Особенно это касается пациенток детородного возраста. Химиотерапевтические препараты вводятся внутривенно или внутримышечно. Курс лечения составляет 4-5 процедур в день с промежутком в 7-12 суток.

При возникновении тошноты и рвоты интервалы между сеансами увеличиваются.

Удаление опухолевых новообразований оперативным путем осуществляется при следующих показаниях:

  • наличие профузного кровотечения;
  • размеры опухоли соответствуют 12-14 неделям вынашивания;
  • перфорация матки;
  • большое количество перенесенных родоразрешений;
  • возраст старше 35 лет.

Обычно во время оперативного вмешательства удаляется только матка (яичники сохраняются). В качестве вспомогательного лечения приписываются иммунокорректирующие лекарственные средства.

Своевременное обнаружение и терапия трофобластических злокачественных опухолей 1-2 стадии, как правило, приводит к полному выздоровлению. На 3 стадии патологии прогнозы менее благоприятны. Возможно развитие побочных явлений в виде кровохарканья, маточных кровотечений, паралича или инсульта.

Прогнозы после лечения трофобластической болезни

Своевременная терапия химиопрепаратами позволяет полностью избавиться от болезни 100% женщин без метастазов и 75% пациенток с распространением патологического процесса в другие органы. Рецидивы трофобластических опухолевых заболеваний наблюдаются в 5-8% случаях.

У женщин, которые прошли комплексное лечение трофобластической болезни, способности к деторождению сохраняются. Примерно 80% пациенток могут зачать и выносить здорового ребенка. Каких-либо специфических нарушений у плода, мама которого прошла курс химиотерапии, не наблюдается.

Планировать беременность после терапии трофобластической болезни рекомендуется не раньше, чем через год. При диагностировании опухоли повышенного риска, о зачатии стоит задумываться спустя 2 года после химиотерапии. Весь период следует пользоваться гормональными контрацептивными препаратами, которые обеспечат предохранение от нежелательной беременности.

На протяжении года нужно регулярно обследоваться у гинеколога и ежемесячно сдавать анализ крови на ХГЧ. В дальнейшем анализ проводится раз в четыре месяца.

Профилактика трофобластической болезни

Специфических мер по предупреждению трофобластической болезни не существует. Специалисты выделяют несколько рекомендаций и правил, следование которым позволит значительно сократить вероятность развития патологии. К ним относятся:

  • грамотное использование контрацептивных средств, исключение абортов;
  • своевременная терапия патологий мочеполовой системы;
  • прохождение комплексного медицинского обследования перед планированием беременности (это позволит обнаружить возможные отклонения и провести соответствующее лечение);
  • регулярное посещение гинеколога (не менее 2 раз в год);
  • постановка на учет сразу после обнаружения признаков беременности (особенно касается женщин группы риска).

Регулярные визиты к врачу, соблюдение перечисленных рекомендаций и сдача анализов обеспечат своевременное выявление болезни и ее эффективное лечение.

Количество прочтений:

Источник: https://ginekologi-msk.ru/info/zabolevaniya/trofoblasticheskaya-bolezn/

Трофобластические опухоли. Клинические рекомендации

Инвазия трофобласта

  • Трофобластическая болезнь
  • Злокачественные трофобластические опухоли
  • Пузырный занос
  • Инвазивный пузырный занос
  • Хориокарцинома
  • Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
  • Хорионический гонадотропин человека
  • Стандартная химиотерапия
  • Резистентные трофобластические опухоли
  • Органосохраняющая хирургия

ЗТО – злокачественные трофобластические опухоли

ИПЗ – инвазивный пузырный занос

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПЗ – пузырный занос

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

РКТ – рентгеновская компьютерная томография

ТБ – трофобластическая болезнь

ТН – трофобластические неоплазии

ТО – трофобластические опухоли

ТОПЛ – трофобластическая опухоль плацентарного ложа

УЗКТ – ультразвуковая компьютерная томография

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

ХК – хориокарцинома

ЭКГ – электрокардиография

Термины и определения

Трофобластическая болезнь (ТБ) (синонимы «трофобластические опухоли» (ТО), «трофобластические неоплазии» (ТН)) – связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.

1.1 Определение

Понятие «трофобластическая болезнь» (ТБ), синоним «трофобластические опухоли» (ТО), «трофобластические неоплазии» (ТН)включает связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Трофобластические опухоли составляют 1% от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. ТО характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и, при этом, высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин [1, 2].

1.2 Этиология и патогенез

ТО всегда являются результатом генетических нарушений беременности.

ТО характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль). Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопической), так и после ее завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса [2, 3].

1.3. Эпидемиология

 В странах Европы ТН встречаются в 0,6-1,1:1000 беременностей (81), в США – в 1:1200 беременностей (30,33), в странах Азии и Латинской Америки – 1:200 беременностей, в Японии – 2:1000 беременностей.

Частота возникновения различных форм ТБ по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос – 72,2%, частичный пузырный занос – 5%, хориокарцинома -17,5%, другие формы – 5,3% [2, 3].

1.4. Кодирование по МКБ 10

С58 – Злокачественное новообразование плаценты

1.5. Классификация

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий (классификация FIGO, 2003 г.):

  • Пузырный занос (9100/0):
  • Полный пузырный занос;
  • Частичный пузырный занос (9103/0).
  • Инвазивный пузырный занос (9100/1).
  • Диссеминированный пузырный занос (9100/1).
  • Хориокарцинома (9100/3).
  • Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1).
  • Эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3).

Таблица 1 – Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация ФИГО и ВОЗ, 2000 г.)

Стадия

Локализация новообразования

I

Болезнь ограничена маткой

II

Распространение новообразования за пределы матки, но ограничено половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище)

III

Метастазы в легких с или без поражения половых органов

IV

Все другие метастазы

Количество баллов

0

1

2

4

Возраст (в годах)

не больше 40 лет

больше 40 лет

Исход предшествующей беременности

пузырный занос

аборт

роды

Интервал* (мес.)

менее 4

4-6

7-12

более 12

Уровень ХГЧ (МЕ/л)

менее 103**

103-104

104-105

более 105

Наибольшая опухоль, включая опухоль матки, (см)

менее 3

3 – 5

более 5

Локализация метастазов

легкие

селезенка, почка

ЖКТ

печень, головной мозг

Количество метастазов

1-4

5-8

более 8

Предыдущая химиотерапия

1 препарат

два или более цитостатиков

* интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии;

** низкий уровень ХГ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

При сумме баллов 6 и менее – низкий риск развития резистентности опухоли; 7 и более баллов – высокий.

2.1. Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется изучить жалобы, обратив внимание на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/trofoblasticheskie-opukholi_14302/

Ваш лекарь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: