Инфузионная терапия при геморрагическом шоке

Инфузионная терапия при геморрагическом шоке

Инфузионная терапия при геморрагическом шоке

Современные инновационные методы и технологии в анестезиологии и реаниматологии предлагают новые решения по восстановлению массивной кровопотери вследствие геморрагического шока.

Геморрагический шок. Общие понятия

Как правило, геморрагический шок возникает при понижении систолического артериального давления до 110 мм рт. ст.

и ниже, что ведет к увеличению риска развития тяжелых осложнений (4,8%) и летальности (6,7%), а также количеству дней внутрибольничного пребывания.

Рассматривая такое состояние, как геморрагический шок, практикующий врач обычно пытается найти ответы на следующие вопросы: какое артериальное давление является оптимальным у пациентов с кровотечениями?

Является ли артериальное давление правильным параметром для оценки? Стоит обратить внимание на то, что все лечение сводится к экспериментированию, но не к точной науке.

Широко известны побочные эффекты заместительной терапии при кровотечении – это гемодилюция, коагулопатия, объемная перегрузка, дисфункция легких, синдром абдоминальной компрессии, увеличение кровеносного давления, что усиливает темп кровопотери.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия назначается для улучшения поставки кислорода путем переливания трансфузионных средств, благодаря чему путем оксигенации, интубации и вентиляции улучшается насыщение артериальной крови.

Стоит учесть, что при этом имеет место риск развития серьезных осложнений в виде вентиляторно-ассоциированной пневмонии, от которой умирают около 20% больных; путем восстановления объема потерянной жидкости улучшается сердечный выброс; при поддержке нормоволемии улучшается доставка кислорода к тканям органов.

Альтернативным вариантом в лечении пациентов с кровотечениями при геморрагическом шоке является прием вазопрессоров, данная стратегия продемонстрировала свою эффективность. Но при этом существует опасность неконтролируемого кровотечения в печени, поскольку при достижении сильной вазоконстрикции уменьшается кишечный и печеночный кровоток через воротную вену.

Изучение влияния вазопрессоров на микроциркуляторное русло было проведено в одном из исследований (Maier S. et al. Br. J Anaesth 2009; 102: 485–491), в ходе которого несмотря на достижение оптимального уровня артериального давления (АД) у пациентов нарушались микроциркуляция и доставка кислорода.

Результаты проспективного когортного исследования, проведенного в 2008 г. (Д.

 Сперри и соавторы), красноречиво говорят о том, что раннее назначение вазопрессоров в сравнении с проведением кровозаместительной терапии у пациентов с геморрагическим шоком приводит к повышению давления, при этом наблюдалась высокая смертность.

Тогда как в группе восполнения объема циркулирующей крови риски летального исхода снижались на 40%. Если больному не вводить жидкость, у него может развиться ацидоз и коагулопатия, а ацидоз – это мощный триггерный механизм для коагуляции.

Существует ряд исследований, которые показывают, что развитие гиповолемии связано с дефицитом буферных оснований, тогда как развитие ацидоза приводит к летальному исходу.

В данном случае рассматривается скрытый механизм, который заключается в том, что ацидоз запускает синтез тромбомодулина, который активирует С-белок или протеин С.

Известно, что активированный протеин С был снят с фармакологического рынка 2 года назад в связи с большим количеством геморрагических осложнений.

Ацидоз также оказывает влияние на плазматический гемостаз, на первичный гемостаз, иначе говоря, на тромбоциты. И трагизм ситуации заключается в невозможности обратить это явление с помощью вливания буферных растворов.

При вмешательствах в виде введения бикарбоната или инъекции трометамина (THAM) достигнуть эффекта не представляется возможным, так как упущено время.

Доказано также и то, что проведение нейтрализации pH у пациентов в ОИТ в целях корректировки ацидоза, обусловливающего коагулопатию, не эффективно.

Доктор Нельсон Уайт из Вашингтонского подразделения университета по вопросам неотложной помощи (г. Сиэтл) изучил три группы пациентов с неконтролируемым кровотечением вследствие сочетанных повреждений в виде разрывов аорты или перелома костей.

У пациентов первой группы, не получающих лечение, была зарегистрирована высокая смертность. Вторая группа получала терапию плазмозамещающим средством, тогда как третья группа находилась на терапии: плазмозамещающие средства + некоторые факторы свертываемости крови.

В третьей группе комбинация жидкостей с фибриногенными концентратами показала самые лучшие результаты.

Рекомендации Европейского общества трансфузиологии по лечению геморрагического шока указывают на необходимость внутривенного вливания жидкости в случае травм или острого кровотечения.

Немецкие ученые провели сравнительный анализ работы травматологических служб Германии, сопоставляя процент летальности вследствие полученных травм.

Стандартный показатель смертности в каждой клинике рассчитывался по прогностической шкале RISC (переработанная классификация степени тяжести травм).

Процент смертности вследствие получения травм в 10 ведущих клиниках составил 8,7%, тогда как в 10 клиниках с низкими оценками данный показатель был в два раза выше.

Ученые подытожили, что судьба пациента с травмой в Германии зависит от уровня медицинского центра, где ему будут оказана медицинская помощь. В целом удалось засвидетельствовать, что разница показателей высокой смертности между клиниками с наивысшими и низкими оценками составила 100%.

Также по данным исследования короткое пребывание пациентов в ОИТ, раннее и тщательное проведение КТ для пациента, свободный режим вливания жидкости говорили о квалифицированном подходе докторов в отношении использования большего количества кристаллоидных и коллоидных растворов при геморрагическом шоке в сжатые сроки.

Кристаллоиды или коллоиды?

Из ретроспективного мета-анализа, проведенного в США, следует, что проведение инфузионной терапии растворами коллоидов предпочтительней, чем растворами кристаллоидов, так как при применении последней процедуры регистрируются более высокие показатели смертности.

Если коснуться процедур внутривенного вливания жидкости в США, то ее уровень в данном государстве развит недостаточно и его можно соотнести с уровнем стран третьего мира.

Данное обстоятельство связано с тем, что в большинстве случаев при проведении инфузионной терапии американскими специалистами используются экстракты, крахмал и несбалансированные жидкости.

Таким образом, американские результаты нельзя экстраполировать на Европейские страны.

Член Кокрановской группы в Англии профессор Робертс задался правильным вопросом: «Вредна ли нормализация артериального давления у больного с кровотечением или же причина кроется в применении старых коллоидных растворов?» Затрагивая такой аспект, как эффективность, можно сказать, что при оказании неотложной помощи пациенту с повреждениями в интерстициальной ткани наиболее предпочтительно введение растворов кристаллоидов. Если речь идет о замещении внутрисосудистого объема жидкости, очевидна эффективность коллоидов.

Следует помнить, что применение кристаллоидов может вызвать отек, потому что более 80% данного раствора оседает в интерстиции. Об этом упоминается в достаточно давней публикации под авторством А. Фишмана времен Вьетнамской войны (1973 г.), именно тогда Фишман пришел к выводу о том, что инфузионная терапия растворами коллоидов оправдана для поддержки оптимального артериального давления.

Но все же главная проблема на тот момент заключалась в том, что большинство солдат не удалось спасти из-за развившегося у них острого отека легких/легочного дистресса, получившего название «синдром легких Донанга», так как возможность проведения ИВЛ в те времена отсутствовала. А. Фишман пишет: «Излишнее назначение жидкостей в виде кристаллоидных растворов провоцирует застои крови и отеки».

В рандомизированном двойном слепом, контролируемом исследовании FIRST ученые изучили эффективность терапии крахмал + физраствор у 115 пациентов с тяжелыми травмами. В целом клиренс лактата показал улучшения в доставке кислорода у больных, которые получали крахмал, особенно у группы с проникающими травмами.

Обновленные руководства Европейского общества по ведению пациентов с кровотечением вследствие травмы рекомендуют следующие моменты:

– на начальном этапе лечения кровотечения у пациентов с травмой предпочтительно применение инфузионной терапии растворами кристаллоидов, но при этом на введение данных гипотензивных растворов должен быть введен лимит (уровень 1В);
– рекомендуется исключать применение лактата Рингера пациентам с серьезными травмами головы (уровень 1С).

Руководство PRAC (Комитет оценки рисков в сфере фармаконадзора) в отношении синтетических коллоидов указывает:

– не использовать крахмал у септических больных;
– прекратить применение гидроксиэтилового крахмала у пациентов с сепсисом и ожогами.

https://www.youtube.com/watch?v=y1-SXEpFUyE

Крупное исследование с включением более 7 тыс. пациентов показало, что больные, получавшие крахмал в отделениях интенсивной терапии, нуждались в заместительной почечной терапии, но для проведения данной терапии требовалось больше времени.

По завершении исследования ученые заключили, что в назначении крахмального раствора нет необходимости, так как при рандомизации все больные были гемодинамически стабильны, с нормальным насыщением смешанной венозной крови кислородом и нормальными показателями лактата.

В данном случае Кокрановская группа не осталась в стороне и провела анализ влияния различных растворов крахмала на выживаемость пациентов.

В сравнении кристаллоидных растворов с крахмальными относительный риск составил 1,1, тем самым был сделан вывод, что применение крахмала представляет собой наибольший риск.

В сопоставлении коллоидных растворов с желатином, относительный риск составил 0,91, что указывает на преимущественные качества желатина.

Сравнивая крахмал с желатином можно отметить схожесть объемного эффекта между двумя веществами, 80–100% у желатина и 100% у крахмала. Но ограничения по дозе отсутствуют только в отношении желатина.

По сравнению с крахмалом желатин не накапливается в организме, и не так выражено влияние на систему свертывания (крови).

Проблема использования желатина заключается в большем проценте развития анафилаксии, тогда как крахмал имеет свойство накапливаться в различных тканях организма, в почках, печени и даже в коже, что является причиной развития зуда.

Рассматривая вопрос свертываемости крови, важно отметить, что все коллоиды влияют на уменьшение стабильности кровяного сгустка, но крахмалы в этом отношении превосходят желатин.

Выводы:

– необходимо избегать гиповолемии: рекомендуется незамедлительная стабилизация конечно-диастолического давления путем хирургического вмешательства;
– требуется также избегать гиперволемии с применением коллоидов или кристаллоидов, так как при сравнении данных веществ необходимо учитывать, что восстановление с помощью кристаллоидов не всегда эффективно; у пациентов может развиться риск отеков, капиллярной перфузии.

Таким образом, применение желатина более экономично и имеет схожий с крахмалом эффект, но не имеет свойств накопления, не оказывает влияния на свертываемость крови и работу почек.

Источник: https://health-kz.com/2013/10/11/infuzionnaya-terapiya-pri-gemorragicheskom-shoke/

Степени, причины возникновения и неотложная помощь при геморрагическом шоке

Инфузионная терапия при геморрагическом шоке

Геморрагический шок – это смертельно опасное состояние для человека, вызванное падением объёма циркулирующей крови больше чем на 15-20%.

При такой, своевременно некомпенсированной, острой потере крови, возникший кризис микро- и макроциркуляции крови неизбежно приводит к нарушению снабжения тканей кислородом и энергетическими продуктами, сбою адекватного тканевого обмена и общему токсическому отравлению.

Для возникновения состояния геморрагического шока огромное значение имеет не только объём, но и скорость потери крови.

Даже при потерях от 1 000 до 1 500 мл плазмы крови, но при медленной скорости, серьёзных последствий, как правило, не наступает – гемодинамика нарушается постепенно и за счёт этого, успевают включиться все компенсаторные механизмы человеческого организма. А вот быстрая потеря, пусть даже не глобального объёма, может привести к шоковому состоянию и летальному исходу.

Причины возникновения

К геморрагическому шоку может привести травматическое повреждение, ранение, спонтанное кровотечение или хирургическое вмешательство. По медицинской статистике, геморрагический шок в акушерстве занимает самый большой процент в общей массе подобных шоковых состояний. Острая кровопотеря может наступить у беременных в следующих случаях:

  • внематочная беременность, разрыв маточной трубы;
  • преждевременная отслойка, предлежание или интимное прикрепление плаценты;
  • гипотония или разрыв матки;
  • попадание околоплодных вод в кровоток беременной;
  • коагулопатические маточные кровотечения и ДВС-синдром;
  • острая жировая печень беременных.

В гинекологической практике, причинами кровотечения с последующим возникновением геморрагического шока могут быть:

  • апоплексия яичника;
  • онкология;
  • септические процессы, которые сопровождаются массивным некрозом тканей;
  • травматические повреждения половых органов.

Подробнее об геморрагическом шоке в акушерстве можно узнать из этого видео:

В клинической практике, геморрагический шок становится следствием неадекватной или не вовремя оказанной неотложной помощи или лечебной терапии при следующих заболеваниях, состояниях или манипуляциях:

  • патологии, способные вызывать резкую дегидратацию организма;
  • длительное нахождение в среде с повышенной температурой воздуха;
  • холера;
  • остеомиелит;
  • сепсис;
  • некомпенсированный диабет;
  • кишечная непроходимость и/или перитонит;
  • онкологические поражения;
  • небольшой объём и скорость кровотечения на фоне острой сердечной недостаточности и лихорадочного состояния;
  • вовремя проведения ЭПИ или перидуральной анестезии из-за применения ганглиоблокаторов и диуретиков.

Косвенными факторами, которые могут вызвать наступление геморрагического шока считаются:

  1. Неверная оценка скорости и объёма кровотечения;
  2. Неверно выбранная тактика восполнения потерянного объёма;
  3. Поздняя или неадекватная коррекция при неправильном переливании крови или в случаях кровотечений, которые обусловлены заболеваниями, вызывающими нарушение её свёртываемости;
  4. Опоздание и/или неправильный выбор лекарственных препаратов для остановки кровопотери.

Механизм развития

Очень упрощённо, патогенез геморрагического шока можно представить следующей схемой.

Если кровотечение не останавливается, а потерянный объём не восстанавливается, наступают необратимые изменения и тотальная гибель клеток всех органов и систем, в том числе лёгких и головного мозга. В таком случае, даже проведение интенсивной инфузионной терапии бесполезно – неотвратим летальный исход.

Клиническая картина

Для геморрагического шока характерны следующие симптомы и признаки:

  • общая слабость;
  • приступы тошноты с сухостью во рту;
  • головокружения, потемнение в глазах, потеря сознания;
  • побледнение кожи до серого оттенка;
  • уменьшение температуры конечностей;
  • холодный пот;
  • снижение образования нормального количества мочи;
  • развитие острой почечной недостаточности;
  • нарастание отдышки, нарушение ритма дыхания;
  • возникновение устойчивого эмоционального возбуждения;
  • синюшность стоп, кистей, ушных раковин, губ и кончика носа;
  • нарастание общей отёчности.

В целом, клиника проявлений геморрагического шока у человека зависит не только от скорости кровопотери, но и от уровня индивидуальных компенсаторных механизмов, которые напрямую зависят от возраста, конституционного сложения, сопутствующих усугубляющих факторов, например, заболеваний сердца и лёгких.

Тяжелее других острые кровотечения переносят дети и люди преклонных лет, беременные с гестозом, а также люди, страдающие ожирением или со сниженным иммунитетом.

Классификация

В настоящий момент существует несколько видов классификации геморрагического шока.

Шоковый индекс Альговера — Грувера

При этой системе градации, для классификации степени тяжести шока, вычисляется индекс по формуле, где ЧСС (пульс) делится на верхнее артериальное давление. При развитии геморрагического шока частное от такой дроби начинает превышать единицу и соответствует следующим степеням шокового состояния:

Степень тяжестиЧастота сердечных сокращенийСистолическое артериальное давление (в мм рт.ст.)Шоковый индекс Альговера-ГрувераОбъём кровопотери(в л)
норма801200,50,5-1
I10010011-1,5
II120801,51,5-2
III>1201,5>2

Шоковый индекс является важным диагностическим инструментом. Поэтому следует помнить:

  1. Величина индекса становится некорректной для диагностики, в случае, когда уровень верхнего давления падает ниже уровня 50 мм рт.ст.
  2. Если приехавшая бригада скорой медицинской помощи определяет II или III степень тяжести геморрагического шока, то это становится основанием для немедленного вызова реанимационной бригады.
  3. Категорически запрещена вазопрессорная терапия без восполнения объёма циркулирующей крови. Она разрешена в исключительных случаях, как последний шанс, когда не удаётся стабилизировать артериальное давление методами инфузионной терапии.

Версия американской ассоциации хирургов

Несмотря на то, что решающую роль в возникновении геморрагического шока всё-таки играет скорость кровотечения, для того чтобы примерно оценить потерянный объём циркулирующей крови, врач изначально опирается на важнейшие критерии клиники геморрагического шока: пульс, величину АД в целом и систолического давления в частности, шоковый индекс Альговера-Грувера, величину центрального венозного давления, а также на клинические симптомы и признаки нарушения функционирования органов и гемодинамические нарушения.

Степень тяжестиВеличина потери объёма циркулирующей крови(в % и в мл)Характерные клинические признаки
Iлёгкая1.Конечности на ощупь холодные, серого цвета.В горизонтальном положении (на спине) артериальное давление понижено.Резкое замедление образования мочи.Критические показатели: САД  100.
IVтерминальная>40> 2000Шоковый индекс – >1,5.Клинические признаки дополняются: мраморностью всех кожных покровов, синюшностью дистальных отделов и отсутствием в них пульса, нарушением сознания (вплоть до коматозного состояния).Катастрофическое падение артериального давления.

Любая, даже первая, степень тяжести геморрагического шока является прямым показанием к проведению неотложной помощи и интенсивной терапии.

На основании клинических признаков

Различают следующие патофизиологические стадии геморрагического шокового состояния, с соответствующими им клиниками:

  1. Стадия шоковой компенсации или «централизации кровообращения»
    • больной находится в сознании, может быть возбуждён или спокоен;
    • кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь;
    • визуально различимые вены – спавшиеся;
    • обильно выделяется холодный и липкий пот;
    • САД – в норме или понижено, ДАД повышено;
    • пульс слабо наполнен и учащён;
    • образование мочи снижается от нормы 45-50 до 25 мл/ч.
  1. Стадия декомпенсации или «кризиса микроциркуляции»
    • больной заторможен или в состоянии прострации;
    • все кожные покровы мраморной окраски, а дистальные отделы – синюшны;
    • отдышка, жажда;
    • артериальное давление снижено;
    • Шоковый индекс = 1,5-2;
    • прекращается синтез мочи и развивается анурия;
    • ДВС-синдром – в стадии декомпенсации;
    • при сильном надавливании на кончик пальца бледное пятно заполняется кровью более чем за 4-5 секунд.
  1. Стадия необратимого или рефракторного шока
    • накоплением избыточного количества токсических веществ;
    • гибель клеточных структур;
    • появление признаков полиорганной недостаточности;
    • отсутствием эффекта от инфузионно-трансфузнонной терапии и невозможность стабилизировать артериальное давление.

Последняя стадия, как правило, длиться около 12 часов, после чего наступает летальный исход.

Следует обратить внимание на то, что не каждый пациент проходит через все стадии шокового состояния.

Скорость прохождения от первой стадии геморрагического шока к последующим, зависит не только от объема и скорости кровопотери, но и от исходного состояния больного, локализации и характера перенесённого повреждения, времени артериальной гипотензии, своевременности и адекватности интенсивного лечения.

Неотложная помощь

В первую очередь, на до-госпитальном этапе, необходимо провести доступные манипуляции по временной остановке кровотечения любыми подручными материалами. После чего необходимо связаться с реанимационной бригадой или доставить больного в стационар самостоятельно.

Далее, оказание первой неотложной помощи при геморрагическом шоке должно проводиться по правилу «3-х катетеров», которое включает в себя 3 стадии:

  1. Обеспечивается поддержание газообмена и проходимость дыхательных путей. Устанавливается назогастральный зонд. При необходимости задействуется аппарат искусственной вентиляции лёгких или барокамера.
  2. При помощи постановки катетеров на 2-3 периферические вены, пополняется объём циркулирующей крови, который проводится согласно специальной таблице и индивидуальным расчётам. При этом баланс кристаллоидных и коллоидных растворов должен быть не менее чем 1:1, в идеале 1:2.
  3. Обеспечивается катетеризация мочевого пузыря.

После чего, последовательно проводится необходимая диагностика и интенсивная терапия, по следующему алгоритму:

  • Экспресс-анализы, определяющие уровень концентрации глюкозы в плазме и количество кетоновых тел в моче.
  • Профилактические мероприятия по предотвращению возникновения гипогликемического состояния и смертельно опасной острой энцефалопатии Вернике – первым внутривенно вводится тиамин (100 мг), и только после него проводится болюс 40% раствора глюкозы (20-40 мл, дозировка по необходимости дополнительно увеличивается).
  • Применение узкопрофильных антидотов – только при необходимости и после специальной диагностики.
  • Уменьшение отёка мозга, воспаления его оболочек и понижение внутричерепного давления – алгоритм: вначале инфузия маннитола, затем введение фуросемида, после чего болюс дексаметазона.
  • Для нейропротекции, в зависимости от состояния – пирацетам (капельно), или глицин (за щёку), или мексидол (болюс), или семакс (закапывание в нос).
  • Симптоматическая терапия – согревание или охлаждение конечностей грелками, купирование судорог (реланиум), предотвращение рвоты (реглан)
  • Обязателен постоянный мониторинг ЭКГ.

Лечебная терапия

Собственно, лечение геморрагического шока наступает после стабилизации состояния больного. В обще схеме поддержания и нормализации жизнедеятельности организма, стандартно применяются:

  • Витамин С, дицинон, эссливер, троксевазин – для восстановления и стабилизации клеточных мембран.
  • Ганглиоблокаторы, трентал, курантил – для ликвидации последствий вазоспазма.
  • Карветин, кокарбаксилаза, рибоксин, актовегин, цитохром С, милдронат, допамин – для поддержания сердечной мышцы.
  • Гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон – для улучшения сократительной работы сердца.
  • Контрикал – для нормализации реалогических свойств и свёртываемости крови.
  • При значениях САД выше 90 мм рт.ст. целесообразно использовать дроперидол – для поддержания центральной нервной деятельности.

Алгоритм лечения последствий геморрагического шока давно апробирован, а дозировка вышеуказанных препаратов строго регламентирована. Немаловажное значение имеет и реабилитационный период, в том числе и занятия ЛФК.

В заключение напомним о том, что вовремя оказанная и адекватная помощь при геморрагическом шоке сохранит не только здоровье, но и жизнь – оказавшись рядом с человеком, попавшем в такую экстремальную ситуацию, приложите максимум усилий к остановке кровотечение и без промедления, сразу же вызывайте скорую помощь.

Источник: https://redkrov.ru/patologii/gemorragicheskiy-shok.html

Геморрагический шок

Инфузионная терапия при геморрагическом шоке

Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его  неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.

Организм здорового человека кровопотерю до 20% ОЦК (примерно 1000 мл) может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределению крови в сосудистом русле. При кровопотере более 20-25% эти механизмы могут ликвидировать дефицит ОЦК.

При массивной кровопотере стойкая вазоконстрикция остается ведущей «защитной» реакцией организма, в связи с чем поддерживается нормальный или близкий к нему артериальное давление, осуществляется кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения), но за счет ослабления кровотока в мышцах внутренних органов, в том числе в почках, легких, печени.

Долговременная устойчивая вазоконстрикция, как защитная реакция организма сначала, в течение некоторого времени поддерживает в определенных пределах артериальное давление, в дальнейшем, при прогрессировании шока и при отсутствии адекватной терапии, способствует последовательному развитию тяжелых нарушений микроциркуляции, формированию «шоковых» органов и развитию острой почечной недостаточности и других патологических состояний.

Тяжесть и скорость нарушений при ГШ зависит от длительности артериальной гипотонии, восходящего состояния органов и систем. При восходящей гиповолемии кратковременная гипоксия в родах ведет к шоку, так как является пусковым механизмом нарушения гемостаза.

Клиника геморрагического шока

Геморрагический шок проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания.

В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные.

Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.

Выделяют четыре степени тяжести геморрагического шока:

  • I степень тяжести отмечается при дефиците ОЦК 15%. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета, незначительное тахикардия (до 80-90 уд / мин) АД в пределах 100 мм рт.ст., гемоглобин 90г / л, центральное венозное давление в норме.
  • II степень тяжести — дефицит ОЦК до 30%. Общее состояние средней тяжести, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, кожа бледная, холодная. Артериальное давление 80-90 мм рт.ст., центральное венозное давление ниже 60 мм вод.ст., тахикардия до 100-120 уд / мин, диурез снижен, гемоглобин 80г / л и ниже.
  • III степень тяжести имеет место при дефиците ОЦК 30-40%. Общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД падает (20-30 мм вод.ст. и ниже). Наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд / мин), олигурия.
  • IV степень тяжести наблюдается при дефиците ОЦК более 40%. Состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Артериальное давление и центральное венозное давление не определяется, пульс отмечается только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, учащенное, с патологическим ритмом, отмечается подвижное возбуждения, гипорефлексия, анурия.

Лечение геморрагического шока

  • Быстрая и надежная остановка кровотечения.
  • Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокорректоров, глюкокортикоидов и др..

    ;

  • Искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)
  • Лечение синдрома дессеминированного внутрисосудистого свертывания, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водно-электролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
  • Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическая защита мозга;
  • Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;
  • Поддержание деятельности сердца, печени;

Устранение причины кровотечения — главный момент лечения геморрагического шока. Выбор метода остановки кровотечения зависит от ее причины. При лечении большое значение имеет скорость компенсации кровопотери и своевременное хирургическое лечение. При II степени тяжести геморрагический шок является абсолютным показанием к оперативной остановке кровотечения.

Инфузионная терапия при геморрагическом шоке должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт.ст. — 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.

Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть 2:1.

 В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромасса, нативная или свежезамороженная плазма (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза — 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин.

При гипотензивном синдроме — введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.

Для ликвидации вазоспазма после устранения кровотечения и ликвидации дефицита ОЦК применяют ганглиоблокаторы с препаратами, которые улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил). Необходимо применять глюкокортикоиды в больших дозах (30-50мг/кг гидрокортизона или 10-30мг/кг преднизолона), мочегонные средства, искусственную вентиляцию легких.

Для лечения ДВС-синдрома при ГШ применяют свежезамороженную плазму, ингибиторы протеаз — контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД.

Дицинон, этамзилат, андроксон снижают ломкость капилляров, усиливают функциональную активность тромбоцитов.

Применяют сердечные гликозиды, иммунокорректоры, витамины, по показаниям — антибактериальную терапию, анаболики (неробол, ретаболил), эссенциале.

Летальность при геморрагическом шоке зависит от времени устранения кровотечения, объема кровопотери и проведения мероприятий интенсивной терапии. В настоящее время она составляет около 15% от всех случаев.

Большое значение после интенсивной терапии имеет реабилитационная терапия, лечебная гимнастика.

Источник: https://angioclinic.ru/info/statyi/statyi_14.html

Ваш лекарь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: