Индифферентная стадия развития гонад

Методы диагностики и хирургического лечения крипторхизма у детей | Издательство ПИМУ

Индифферентная стадия развития гонад

В.В. Паршиков, Н.В. Козулина, В.П. Обрядов

Учебно-методическое пособие для студентов и врачей

2005 год

В учебно-методическом пособии освещены вопросы эмбриологии, анатомии, гистологии яичка, приведены различные диагностические методы, применяемые у пациентов с аномалиями положения и развития гонад (физикальное обследование, ультразвуковое сканирование, доплеросонография, изучение гормонального профиля больных детей, андрологическое обследование). Рассмотрены основные принципы оперативного вмешательства у детей с крипторхизмом.

В пособии даны как современные литературные данные, так и результаты собственного исследования авторов, объектом которого служили 190 пациентов с крипторхизмом в возрасте от 11 мес до 34 лет, наблюдавшихся в период с 1980 по 2001 гг. в клинике детской хирургии Нижегородской медицинской академии.

Пособие предназначено для студентов 5—6 курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также для хирургов, педиатров, эндокринологов.

* * *

Об аномалиях положения и развития яичек известно достаточно давно: еще Клавдий Гален в 200 г. н.э. упоминал о брюшном расположении яичка у плода и о процессе опускания семенника. В Средние века было известно о связи бесплодия с дистопией яичка. В 1762 г. Джон Гунтер опубликовал свои работы по эмбриологии яичка, описав паховый тяж — губернакулюм.

И на сегодняшний день проблема крипторхизма остается одной из наиболее важных в детской хирургической практике. Актуальность данного вопроса обусловлена как высокой распространенностью патологии, риском малигнизации в отдаленном периоде, так и социальной значимостью порока, поскольку мальпозиция яичек является одной из причин мужского бесплодия.

Что касается частоты встречаемости порока, то по данным разных авторов она составляет от 33% у недоношенных новорожденных (Ashkraft K.W., 2000) до 4—6% у доношенных детей на 1-м году жизни (Окулов А.Б. и др., 1990; Schoenberger B. et al., 1997) и до 5% у мальчиков старше года (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986).

Относительно фертильной функции данные литературы очень противоречивы: сохранная фертильность у мужчин, ранее оперированных по поводу одностороннего крипторхизма, колеблется от 93 до 19%, хотя чаще говорится о 40—60% пациентов с нормальной репродуктивной функцией.

Риск ракового перерождения в 33 раза выше для неопущенного яичка по сравнению с нормально расположенным (Ерохин А.П., Воложин С.И., 1995).

Подобная статистика свидетельствует о том, что проблема лечения пациентов с крипторхизмом еще далека от разрешения и требует самого пристального внимания.

Эмбриогенез, анатомия и гистология яичка

Закладка половой системы на ранних стадиях эмбриогенеза протекает у обоих полов одинаково (индифферентная стадия). Зачатки половых желез в виде валиков появляются уже у 3—4-недельного зародыша (длиной 4—5 мм) на медиальной стороне первичной почки (мезонефроса).

При этом гистологический анализ не позволяет дифференцировать яичник от семенника.

Одновременно от протока первичной почки (мезонефрального, или вольфова, протока), дающего начало мужской половой системе, отщепляется идущий параллельно вольфову парамезонефральный (мюллеров) проток, в последующем образующий органы женской половой системы.

Развитие мужской половой железы из индифферентной гонады происходит у эмбрионов длиной 17—20 мм на 6-й неделе развития: в паренхиме гонады начинается образование клеточных тяжей — зачатков будущих семенных канальцев.

Парамезонефральный (мюллеров) проток в мужском организме атрофируется и от него остаются только верхний (гидатида Морганьи) и нижний конец («мужская маточка», залегающая в толще предстательной железы).

Чрезвычайно важным процессом, сопровождающим эмбриогенез семенника, является миграция его от задней брюшной стенки к малому тазу, заканчивающаяся к концу 3-го месяца внутриутробного развития.

В последующем участок брюшины, сопровождающий семенник, входит в паховый канал и проникает в мошонку, образуя processus vaginalis. Его дистальный конец достигает мошонки к 7-му месяцу внутриутробного развития.

Обычно между 6-м и 8-м месяцем семенники, неся позади себя ductus deferens, oпyскаются вдоль (позади) задней стенки processus vaginalis, проходят через паховый канал и незадолго до рождения достигают мошонки.

Полость вагинального отростка, сообщающаяся с брюшной полостью, вскоре после рождения облитерируется. Нарушения в процессе опускания яичка и являются основой различных вариантов крипторхизма.

Оболочки яичка (в то же время являющиеся слоями мошонки) располагаются в следующем порядке:

  • кожа, tunica dartos (мясистая оболочка),
  • fascia spermatica externa,
  • m. cremaster (мышца, поднимающая яичко) и fascia cremasterica,
  • fascia spermatica interna,
  • tunica vaginalis (производное processus vaginalis), состоящая из двух листков — париетального и висцерального, между которыми имеется полость (cavum vaginale).

Яичко имеет снаружи плотную белочную оболочку — tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток (epididymis), в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток (ductus deferens).

Основным источником кровоснабжения семенника является тестикулярная артерия (ветвь брюшной аорты).

В кровоснабжении органов мошонки принимают участие: артерия семявыносящего протока (ветвь внутренней подвздошной артерии), кремастерная артерия (от нижней надчревной артерии из системы наружной подвздошной артерии), задние мошоночные и промежностная артерии (система внутренней подвздошной артерии) и передние мошоночные артерии (система бедренной артерии). Перечисленные сосуды широко анастомозируют между собой.

Основной морфологической и функциональной единицей семенника является семенной каналец. Выстилка его представлена сперматогенным эпителием, между клетками которого расположены поддерживающие клетки Сертоли (сустентоциты), участвующие в обеспечении питания сперматогенных клеток.

В рыхлой соединительной ткани между петлями семенных канальцев залегают интерстициальные клетки Лейдига, вырабатывающие тестостерон.

Процесс созревания мужских половых клеток (сперматогенез) протекает в просвете извитых семенных канальцев, при этом последовательно образуются сперматогонии, сперматоциты I и II порядка, сперматиды и, наконец, зрелые сперматозоиды.

Нозологические формы крипторхизма

Термин «крипторхизм» (от греч. cryptos и orchis) дословно означает «скрытое яичко» и подразумевает отсутствие тестикулы в мошонке. Различают два вида крипторхизма — ретенцию и эктопию яичка.

Ретенция — это задержка семенника на пути опускания в мошонку. Может быть два варианта ретенции: брюшная, или абдоминальная (если яичко остается в брюшной полости), и паховая, или ингвинальная (в случае задержки гонады в паховом канале).

Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встречается препятствие в виде волокон соединительной ткани (так называемое третье паховое кольцо), то проводник яичка (гунтеров тяж) отклоняется от нормального пути и направляется через подкожную клетчатку в другие анатомические области.

Отклонение яичка, уже спустившегося через паховый канал, от пути следования в мошонку называется эктопией. Формы ее разнообразны: паховая (в отличие от паховой ретенции, когда гонада располагается внутри пахового канала, при паховой эктопии яичко лежит на поверхности его передней стенки, т.е.

на апоневрозе наружной косой мышцы живота), лонная, бедренная, промежностная, пенеальная, перекрестная (в противоположную половину мошонки).

Хирургическое лечение крипторхизма

С самого начала истории лечения крипторхизма предпочтение отдавалось хирургическим способам. Первая операция по поводу крипторхизма была произведена в 1820 г. и закончилась смертью больного. Такой исход был наиболее частым в доантисептическую эру за счет проникновения инфекции через необлитерированный вагинальный отросток и развития перитонита.

В связи с этим предлагались различные способы бескровного лечения крипторхизма: массаж, ношение бандажа, применение вакуум-шприца и другие, которые были, однако, абсолютно неэффективны. Появление асептики послужило толчком к развитию хирургии крипторхизма и в 1879 г. была выполнена первая успешная орхиопексия мальчику 3 лет.

Оперативный метод и на сегодняшний день остается ведущим в коррекции патологии.

Источник: https://medread.ru/p2768/

Половое развитие ребенка – что нужно знать родителям

Индифферентная стадия развития гонад

Половое созревание ребенка – это генетически обусловленный процесс превращения детского организма во взрослый, способный к воспроизводству. При этом важно понимать, что достижение половой зрелости это не только физиологический процесс превращения девочки в девушку и мальчика в юношу, но и социальная адаптация ребенка к изменениям, происходящим в его организме.

Периодами становления и функционирования половой (репродуктивной) системы в организме считаются:

  • внутриутробный;
  • новорожденности;
  • нейтральный – период детства (до 7 лет);
  • препубертатный (от 7 лет до менархе/адренархе);
  • пубертатный (от менархе/адренархе до 15 лет);
  • юношеский – от 15 до 18 лет);
  • репродуктивный возраст после 18 лет и до прекращения функционирования репродуктивной системы).

Существенное влияние на сроки начала полового созревания оказывают пол ребенка, расовая принадлежность, наследственная предрасположенность, факторы окружающей среды, характер питания, социально-экономическое положение.

Неблагоприятную роль могут играть ожирение и экзогенное поступление гормонов.

В настоящее время средний возраст наступления пубертата у девочек колеблется от 8 до 13 лет, а у мальчиков — от 9 до 14 лет.

Физиология половой системы

Мужские и женские гонады формируются из одного недифференцированного зачатка. Развитие половых желез у обоих полов на ранних стадиях протекает одинаково (индифферентная стадия).

Половая система и ее регуляция – гипофиз – гипоталамус – гонады (яички или яичники) начинает функционировать еще внутриутробно и может изменять свою активность во все периоды жизни (активироваться и инактивироваться). Это имеет значение для формирования пола и правильных первичных половых признаков.

Ген, определяющий дифференцировку гонады по мужскому типу, локализован в Y-хромосоме.

Это определяет выделения гонадотропинов зачатком гипоталамуса и начало функционирования клеток Лейдига в яичках на 8 неделе внутриутробного развития, выработку больших объемов тестостерона, сравнимых с уровнем тестостерона взрослого мужчины. При этом под воздействием тестостерона формируются семенные пузырьки, семявыносящие протоки и придатки тестикул.

У девочек, отсутствует Y-хромосома, поэтому у них формируются мюллеровы протоки дифференцируются в матку, яйцеводы, проксимальный отдел влагалища.При этом в период внутриутробного развития девочки яичники остаются неактивными.

После рождения отмечается полное отсутствие продукции активности аденогипофиза, продукции гонадотропинов и отсутствие продукции гормонов половыми железами.

Но при этом повторная активация системы гипофиз – гипоталамус – гонады или минипуберт возникает:

– с 1,5 – 6 месяцев – у мальчиков;
– с 3 месяцев до 1,5 лет – у девочек.

Причины и физиологический смысл этого состояния не известны.

Активация системы ЛГ (лютеинотропный гормон) – тестостерон (у мальчиков) часто способствует самостоятельному низведению яичек при крипторхизме, а у девочек при минипубертате наблюдается увеличение грудных желез – изолированное телархе, которое не сопровождается системным действием половых гормонов, это может быть как вариант физиологической нормы, так и симптомом преждевременного полового созревания, которое нужно исключать.

В любом случае и при крипторхизме у мальчиков, особенно при его двухсторонней форме и при увеличении грудных желез у девочек в период минипубертата и позже необходимо обследование и наблюдение детского эндокринолога.

После этого периода до 6-9 лет начинается период детства и полное отсутствие работы системы гипофиз – гипоталамус – гонады.

Половые стероиды в организме не вырабатываются до начала пубертата.

Патология половой системы

  • Неонатальный период – могут отмечаться нарушения формирования пола – диагностирует неонатолог или педиатр.
  • Период детства (до 8 лет у девочек; до 9 лет у мальчиков) необходима настороженность преждевременного полового созревания – диагностирует педиатр, необходима консультация детского эндокринолога.
  • Пубертатный период (после 12-13 лет у девочек; после 13-14 лет у мальчиков) – диагностика задержки полового развития – диагностирует педиатр, необходима консультация детского эндокринолога.

После выявления патологии ребенок должен быть направлен к узким специалистам – эндокринолог, гинеколог, андролог, хирург, психолог.

Своевременная диагностика всех этих патологических состояний и успешная коррекция медикаментозная и хирургическая (при необходимости) – возможность избежать прогрессирования заболевания, возникновение сопутствующих нарушений, связанных с избыточной продукцией половых гормонов и их системным действием на организм (при преждевременном половом созревании) и недостаток половых гормонов при задержке полового созревания.

врач-педиатр, детский эндокринолог Сазонова Ольга Ивановна

Источник: https://zen.yandex.ru/media/mirmam/polovoe-razvitie-rebenka--chto-nujno-znat-roditeliam-5db69e80d5bbc300ac340c29

Эмбриогенез половой системы

Индифферентная стадия развития гонад

Эмбриогенез  половой системы – процесс эмбриональной (зародышевой) закладки и формирования мужских и женских половых органов.

Наружные половые органы

Неделя  6-7. Появление полового бугорка, уретральной щели, ограниченной уретральными и лабиоскротальными складками (боковые складки с двух сторон от клоакальной мембраны эмбриона, которые в дальнейшем развиваются или в мошонку, или в большие половые губы).

Внутренние половые органы (половые железы)

Неделя 3-4.

  Закладка первичной гонады (индифферентного строения на внутренней поверхности первичной почки), формирование парных вольфовых протоков (структуры в эмбрионе, которые развиваются в мужские внутренние половые органы), а затем мюллерового протока (проток, соединяющий воронку и каналец предпочки с полостью клоаки у эмбриона, из него образуется эпителий матки, маточных труб и влагалища). В индифферентной стадии у зародыша формируются и вольфовы и мюллеров протоки.

https://www.youtube.com/watch?v=d1ZZQQc9cfE

До 5-7 недели.  Миграция первичных половых клеток (гоноцитов) с участка основы желточного тела (иначе желточный мешок, пузырь – придаток на брюшной стороне зародыша с запасом питательных веществ) в половые тяжи.

Мужской пол

С 8 недели. Из полового бугорка образуется половой член, половая щель закрывается, внешние генитальные складки образуют мошонку.

До 18-29 недели. Заканчивается формирование наружных половых органов.

До 36-40 недели. Процесс опускания яичка в мошонку.

На процесс формирования наружных половых органов у плода мужского пола влияет дигидротестостерон, который образуется из тестостерона эмбриональных яичек под влиянием фермента 5 альфа-редуктазы.

Женский пол

С 8 недели. Незначительные изменения.

С 17-20 недели. Быстрое развитие половых губ из лабиоскротальной складки, малых половых губ из уретральной складки, половой бугорок превращается в клитор, мочеполовая бороздка остается открытой, образуя преддверие влагалища.

Избыток андрогенов до 14-й недели эмбриогенеза может вызвать гипертрофию клитора, увеличение больших половых губ, иногда их срастание, атрезию (отсутствие, заращение) влагалища, после 14-й недели – гипертрофию клитора.

Этапы полового дифференцирования

Генетический пол зависит от кариотипа зиготы:

– Кариотип 46, ХХ соответствует женскому полу;

– Кариотип 46, ХY соответствует мужскому полу.

Гонадный пол – это формирование мужских или женских половых желез.

Фенотипический пол – формирование половых протоков и наружных половых органов по мужскому или по женскому типу.

Этапы развития гипофиза

На 5 неделе.  С задней стенки зародыша глотки формируется передняя доля гипофиза, а со дна зародыша промежуточного мозга к ней направляется выпячивание нервной ткани будущего нейрогипофиза;

С 8-9 недели. Начинается секреторная активность гипофиза.

На  12 неделе. Аденоциты активно секретируют гонадотропный гормон;

После 12 недели  Появляются половые различия в секреции фолликулостимулирующего гормона ФСГ и лютеинизирующего гормона ЛГ;

С 19 недели. Выделяется гормон пролактин.

Этапы развития гипоталамуса

С 8 недели. Формируются нейросекреторные ядра гипоталамуса, дифференцировка которых завершается до 20-й недели;

С 8-10 недели. Выделяется люлиберин-рилизинг-гормон-лютеинизирующего гормона (ЛГ-РГ)  и влияет на секрецию лютеинизирующего гормона гипофизом.

Примечание:

1. Тестостерон яичек имеет маскулинизирующее  влияние на гипоталамические структуры.

2. Гормоны яичников решающего влияния на дифференцировку репродуктивной системы во внутриутробный период не имеют.

Источник: http://gormonyplus.ru/vam-pomojet-specialist/embriogenez-polovoj-sistemy

Ваш лекарь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: