Индекс кровопотери

Индекс альговера при кровотечении

Индекс кровопотери

Шоковый индекс Альговера (ШИА)используется для определения объема кровопотери.

Он вычисляется как отношение частоты пульса (ЧСС) к уровню систолического артериального давления (САД).

ШИА = ЧСС/САД. В норме он приближается к 0,5.

Молодцы все, кто ответил верно на этот вопрос! Поздравляем!

Как определять кровопотерю по Индексу?

Для оценки кровопотери ориентируемся на таблицу. Чем больше полученная цифра индекса, тем больше объем потерянной пострадавшим крови. А значит, тем больше степень шока.

Пример 1: у человека в номер пульс равен 60, а уровень САД = 110. Индекс будет равен 60/110 = 0,545. С человеком все в порядке, кровопотери нет.

Пример 2: у человека пульс равен 100, и САД равно 100. ШИА равен 1. Объем кровопотери составляет примерно 20% ОЦК, что находится в пределах 1-1,2 литра для взрослого человека. Шок-I

Пример 3: у пострадавшего пульс равен 120, а САД = 80. Индекс равен 1,5 (120/80). Кровопотеря равна примерно 30-40% ОЦК или 1,5-2 литра для взрослого человека. Шок-II

Пример 4: у пострадавшего пульс равен 120, САД равно 60. Индекс = 120/60 = 2. Кровопотеря 50% ОЦК или более 2 литров. Шок-III

Геморрагический шок. Степени и их клинические признаки

Для быстрой оценки состояния пострадавшего стоит использовать сам Индекс Альговера и объективные и субъективные характеристики состояния человека.

К таким характеритискам относятся:

  • цвет и состояние кожных покровов (бледность/нормальная окраска, цианоз — синюшность, влажность/сухость), теплота/холодность рук и ног.
  • уровень сознания: в сознании, заторможен, спутанность сознания, без сознания. Стоит учитывать, что на первых этапах пострадавший может быть излишне активен — стараться убежать, размахивать руками, плакать, кричать, смеяться (при шоке 1).
  • самочувствие: тошнота, рвота, шум в ушах, «мушки» перед глазами, сонливость, жажда/ее отсутствие, желание/отсутствие желания помочиться.

Соответственно, чем адекватно спокойнее ведет себя человек, чем яснее отвечает на ваши вопросы и реагирует на окружающую действительность, чем розовее у него кожа — тем человеку лучше.

Чем он бледнее, кожа влажнее, человек с трудом отвечает на ваши вопросы (как будто «уплывает», отвлекается) или вообще находится без сознания — тем ему хуже и тем скорее его необходимо доставить в лечебное учреждение.

В таблице ниже приведены сводные данные по оценке состояния пострадавшего. Не стоит запоминать все, все равно в критической ситуации вы не будете оценивать все параметры. Просто почитайте и поймите зависимость состояния от уровня кровопотери.

Первая помощь:

Кровотечения бывают внешние и внутренние. Конечно, первая помощь при внешнем кровотечении будет заключаться в его остановке.

Для этого используйте те методы, про которые мы уже неоднократно говорили:

  • пальцевое прижатие артерии в месте ее выхода,
  • наложение давящих повязок,
  • максимальное сгибание конечности,
  • наложение жгута при сильном кровотечении.

Внутреннее кровотечение распознать можно только по косвенным признакам. В том числе и по шоковому индексу. А также по состоянию и самочувствию человека — по выше рассмотренным признакам.

К сожалению, без медицинской подготовки и необходимых медикаментов остановить внутреннее кровотечение практически невозможно. Все зависит от поврежденного органа/сосуда. Это может быть кровотечение из небольшого сосуда, а может быть поврежден магистральный сосуд — тогда человек погибнет в считанные минуты.

источник

Соотношение индекса Альговера и объема кровопотери

Для определения объема потерянной крови можно использовать такие вычисления. Например, масса тела больного — 75 кг, показатели гемодинами ­ ки: АО — 80 и 40 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 130 уд / мин.

Надлежащий объем циркулирующей крови для него составляет 70 мл / кг массы тела, т.е. 70 х 75 = 5250 мл крови. Шоковый индекс: 130: 80 = 1,6. При таком значении шокового индекса кровопотеря составляет более 40% ОЦК.

Итак, больной потерял 40 % От 5250 мл (5250 х 0,4 = 2100 мл).

Первая доврачебная помощь. Зависимости от условий предоставления медицинской помощи и квалификации спасителя, остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временную остановку наружного кровотечения проводят на месте происшествия, а также при транспортировке пострадавшего в стационар.

Окончательную остановку кровотечения осуществляют в лечебном учреждении.

https://www.youtube.com/watch?v=erPzqxsHXf8

Для временной остановки кровотечения используют:

1.Пальцевое прижатие сосуда в ране. Временную остановку кровотечения осуществляют за счет сжатия раны пальцами или сдавления сосудов в ране, где есть поток крови. Для этого спасатель быстро обрабатывает руки спиртом, хлоргексидином или другим антисептиком, надевает стерильные перчатки и пальцами, введенными в рану, останавливает кровотечение.

2.Прижим сосудов на протяжении. Пальцевое прижатие сосудов на протяжении применяют в тех случаях, когда необходимо срочно остановить артериальное кровотечение. Главную артериальной сосуд прижимают к костям скелета выше места кровотечения. Выполняют этот прием путем прижатия сосуда 2-3 пальцами или большими пальцами кисти.

Наиболее часто пальцевую остановку кровотечения из сосудов осуществляют: а) плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости по внутреннему краю двуглавой мышцы б) подключичную артерию прижимают к пер ­ шего ребра в точке, расположенной над ключицей извне места прикрепления кивательной мышцы в) сонную артерию можно сдавить, прижимая ее пальцем к поперечному отростку V и шейного позвонка, что соответствует точке посередине кивательной мышцы, с его внутренней стороны г) бедренную артерию прижимают в паховой области к горизонтальной ветви лобковой кости ниже середины пупартовой связки д) прижима подколенной артерии выполняют путем сжатия тканей в подколенной ямке при согнутом коленном суставе е) при ранении брюшной аорты временную остановку кровотечения осуществляют путем прижима сосуды кулаком в позвоночника.

3.Максимальное сгибание конечности в суставе. Его осуществляют к наложению жгута или во время транспортировки при кровотечениях: из бедренной артерии в тазобедренном суставе из сосудов голени в коленном суставе с сосудов предплечья в локтевом суставе.

Такой вид остановки кровотечения осуществляют также отводом конечности с помощью повязки.

4.Сжимающие повязки. Накладывают в пострадавших при небольших кровотечениях из вен, мелких артерий, капиллярном кровотечении: рану накрывают несколькими слоями стерильной марли, а сверху слоем стерильной ваты, плотно закрепляют на конечности циркулярным бинтованием или с помощью закрутки.

5.Плотные тампонады раны. Для этого берут стерильный марлевый тампон или полоску стерильной марли, большую салфетку и с помощью пинцета последовательно и плотно заполняют всю рану. Как правило, такая остановка выполняется при наличии глубоких ран, капиллярной или венозной кровотечения.

6.Наложение жгута. Этот метод является основным, особенно при остановке артериального кровотечения. Чаще всего используют жгут Эсмарха.

При артериальном и венозном кровотечении кровотечения жгут накладывают на проксимальный (центральный) конец сосуда — вышераны. Перед наложением жгута конечность покрывают одеждой или обертывают полотенцем, бинтом. Жгут растягивают и обертывают конечность. Необходимо следить, чтобы туры Жгут пересекались, а располагались рядом.

Жгут нужно накладывать с таким усилием, чтобы остановилась артериальное кровотечение. Концы жгута закрепляют. Под одним из туров жгута необходимо оставить записку с отметкой времени наложения жгута. При правильном наложении «артериального» жгута конечность бледнеет, ниже жгута не ощущается пульсации артерии, кровотечение останавливается.

При недостаточном затягивании жгута конечность становится синюшным, сохраняется пульсация артерий ниже жгута, кровотечение усиливается. В этих случаях необходимо снять жгут, предварительно прижав артерию пальцем, и наложить его потуже. Следует помнить и о том, что при слишком тугом затягивании жгута может наступить паралич конечности вследствии травматизации нервов.

Пострадавшего с наложенным жгутом необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения. «Артериальный» жгут может оставаться на конечности не более 1 ч зимой, летом до 2 часов. При более длительных сроках может наступить омертвение конечности.

Если за это время не удалось провести окончательной остановки кровотечения (операцию), то жгут снимают, артерию прижимают пальцем и через 3-5 мин жгут снова накладывают несколько выше или ниже предварительно ­ го места. Такое манипуляцию нужно повторять зимой через каждые 30 мин.

При отсутствии специального жгута можно использовать импровизированные: ремень, веревку, платок и др.. Для усиления сжатия в импровизированный жгут вставляют палочку-закрутку и путем закручивания производят остановку кровотечения.

Источник: https://sfmggu.ru/indeks-algovera-pri-krovotechenii/

Степени кровопотери

Индекс кровопотери

Острая потеря крови опасна тем, что в этом случае происходит существенное снижение общего объёма циркулирующей в организме человека крови, результатом чего является понижение уровня гемоглобина в крови и недостаточность кровообращения.

Острое малокровие способно развиваться достаточно быстро в результате недостаточности компенсирующих механизмов и значительного объёма потерянной человеком крови. При этом наблюдается головокружение, побледнение кожи человека, развивается общее ощущение слабости.

Человек испытывает усиливающуюся зевоту, начинает мучиться жаждой, у него учащается пульс и возникают мелькающие круги в глазах.

Наиболее опасной формой осложнения при кровотечении становится геморрагический шок. Опасным показателем снижения артериального давления в результате кровопотери является понижение давления до отметки в 70 миллиметров столба ртути.

Это критический показатель, ниже которого, при длительном пребывании в такой ситуации наблюдаются необратимые изменения в организме человека. Показатель уровня давления в артериях человека следует поднимать в течении часа, самое большее двух, после чего будет уже поздно.

Реакция организма на длительную потерю крови развивается достаточно быстро.

Определение степени кровопотери

Помимо объёма потерянной пациентов крови также имеет большое значение показатель скорости, с которой произошла эта потеря крови пациентом. Очень быстрая потеря крови становится причиной развития острой недостаточности.

При постепенной кровопотере, которая имеет место на протяжении нескольких дней, циркулярной недостаточности не происходит по причине компенсаторного увеличения плазменного объёма.

При этом у больного есть достаточно много времени для того, чтобы адаптироваться к понижению содержания кислорода в крови и в том случае, если не наблюдается какого-то значительного воздействия на него физических нагрузок, он не очень даже замечает изменения своего состояния.

При быстрой потере крови у больного значительно меньше возможностей контролировать перемены в собственном состоянии, а также труднее его организму становится включать дополнительные механизмы защиты. Поэтому, оценивая степень кровопотери человека, всегда необходимо следить за скоростью, с которой происходит потеря крови пациентом.

Нет возможности провести какое-либо усреднение степени адаптирования организма человека к уровню потери крови, поскольку процесс этот  сугубо индивидуальный. Воздействие на организм человека прочих заболеваний существенно снижает общий уровень сопротивляемости его организма воздействию потери крови. Поэтому определение степени потери крови человеком на всегда становится возможным в медицинской практике и часто этому показателю существенного значения не придаётся.

Определение степени кровопотери по индексу Альговера

Значение шокового индекса Альговера определяет показатель соотношения частоты пульса пациента к показателю уровня давления в артериях человека. При нормальном положении вещей этот индекс не превышает единичного значения.

Определение степени потери крови по этому индексу предполагает составление определённой таблицы с значениями процентного объёма потерянной пациентом крови и указанием наблюдающихся клинических симптомов.

Для каждого рассматриваемого пациента проводится расчёт индивидуального значения индекса. Имеет при этом значение показателя давления в артерии и показателя частоты сокращений сердца.

Следует отметить, что расчёт подобного индекса недопустим применительно к больным, с различными степенями гипертонии и аритмиями сердечной деятельности.

Экспресс метод определения степени кровопотери

Подобная методика имеет в своей основе те же принципы, которые заложены в исследованиях тех же химических реакций, что и методы классического исследования. Прототипом подобных методов стало применение лакмусовой бумажки для оценки уровня кислотности исследуемой среды.

Подобные методы исследования степени потери крови пациентом имеют ряд преимуществ по сравнению с методами классическими. Среди преимуществ таких методов следует выделить следующие:

  1. Быстрота оценки и выявления результатов. При этом значительно экономится время, необходимое для проведения анализов.
  2. Обследование достаточно простое и его способен выполнить врач, практически любой квалификации.
  3. Экспресс методы не требуют наличия дополнительного сложного оборудования для их проведения.

Степени тяжести кровопотери

Существует следующая принятая классификация степеней кровопотери по их тяжести.

Тяжелая степень кровопотери

Такая степень потери крови определяется следующими показателями. Уровень концентрации эритроцитов в единице поля зрения составляет менее 2,5 миллионов, гематокритном число менее 25%, пульс при этом поднимается выше показателя ста ударов в минуту.

При этом нет возможности точно определить значение объёма крови, которую потерял пациент, а также скорости, с которой потеря крови произошла. Принято считать, что объём потерянной пациентом крови находится в пределах от четверти до 45% её общего объёма.

При подобной потере крови возможна смерть пациента ещё до  того момента, когда у него разовьётся анемия.

При подобной ситуации рекомендуется как можно скорее доставить больного в медицинское учреждение для проведения переливания крови с целью скорейшей остановки развития патологического процесса.

Средняя степень кровопотери

При потере крови пациентом в рамках показателей умеренной кровопотери отмечаются функциональные изменения в сердечно-сосудистой деятельности пациента, при которых отмечаются факторы, способные компенсировать потери.

Объём крови, которую в данном случае теряет больной, устанавливается как 10-25% от общего объёма её циркуляции. Потери сознания больным при этом не отмечается. Кожа при этом принимает бледный оттенок и холодеет на ощупь.

Отмечается тахикардия в умеренном её проявлении, пульс при этом прощупывается достаточно слабо. Отмечается некоторое снижение показателя давления в крови и артериях человека.

Легкая степень кровопотери

При этом пациент теряет до 20% общего объёма крови в организме. При этом не наблюдается сколько-нибудь значительных изменений в состоянии здоровья пациента и не требуется оказание ему дополнительной помощи для выправления ситуации. В большинстве случаев организм пациента справляется с ситуацией самостоятельно.

:

Острая кровопотеря

Как остановить кровотечение при ранении

Кровотечение после выкидыша

Месячные или кровотечение, как определить?

Как восстановить кровь

Источник: http://kpovb.ru/vzroslye/16-stepeni-krovopoteri

Травматический шок; геморрагический шок

Индекс кровопотери

Травматический шок и геморрагический шок – это виды гиповолемического шока, которые возникают при травматических повреждениях тканей организма и сопровождаются гиповолемией.

Симптомокомплекс шока определяется видом травмы, объемом механического повреждения тканей и органов, величине кровопотери и гиповолемией, интенсивностью боли и реакцией-ответом организма на агрессию, продолжительностью патологического состояния.

Симптомы травматического и геморрагического шока

Травмированные больные вначале возбуждены, беспокойны, жалуются на интенсивную боль в области разрушенных тканей. При выраженной патологии наблюдается угнетение деятельности нервной системы (заторможенность, кома).

Дыхание частое, глубокое; в нем активно участвует вспомогательная мускулатура. По мере угнетения ЦНС дыхание становится ослабленным, поверхностным.

В коматозных больных могут возникать обструктивные расстройства дыхания (западение языка, накопления во рту и горле мокроты, крови, поступления желудочного содержимого).

Кожа у больных приобретает синюшную окраску, по мере длительности шока становится “мраморной”. Особенно это заметно над коленями и на бедрах. При значительной кровопотере (более 30% ОЦК) кожа бледная, влажная. Вследствие нарушенной микроциркуляции у больных снижается периферическая температура тела.

Разница между ректальной температурой и температурой кожи составляет более 3-х градусов по Цельсию. Возникает симптом “белого пятна” (при нажатии на кожу появляется белое пятно, которое в норме исчезает через 3 с.

Значительное удлинение времени существования пятна свидетельствует о микроциркуляторные расстройства).

Потеря крови и тканевой жидкости приводит к снижению тургора подкожной клетчатки, тонуса глазных яблок, кровенаполнение подкожных вен. Пульсация периферических артерий слабая; пульс становится частым, мягким, нитевидным.

Снижается артериальное давление, центральное венозное давление. Вследствие гипотензии и компенсаторного спазма почечных артерий снижается почечный кровоток (перфузия почек).

Развивается олигурия; почасовой темп мочеотделения составляет менее 0,5 мл / кг массы тела.

Классификациякровопотерь(1998, США)

Класс

Симптомы

Обьем кровопотерь (% от ОЦК)

I

Ортостатическая тахикардия

15

II

Ортостатическая гипотензия

20-25

III

Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия

30-40

IV

Нарушения сознания, коллапс

Более 40

При травматическом шоке различают эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза возникает далеко не всегда. Она проявляется на догоспитальном этапе, продолжается короткий период (до нескольких минут) и проявляется чрезмерным возбуждением больного. Торпидная фаза проявляется угнетением жизнеобеспечивающих систем организма.

Для выявления объема кровопотери и степени глубины шока целесообразно использовать диагностический показатель шокового индекса Альговера (соотношение между частотой сердечных сокращений и величиной систолического АД).

В норме этот показатель у здоровых составляет 0,5 – 0,7 (например., при ЧСС 60 в мин. и АД сист. 120 мм рт.ст. шоковый индекс составит 60: 120 = 0,5).

Снижение артериального давления и компенсаторная тахикардия у больных, находящихся в состоянии шока, увеличивают шоковый индекс.

Относительная простота исследование позволяет быстро установить степень шока и объем кровопотери для адекватного восстановления дефицита ОЦК. Используют следующие вычисления.

Определение объема кровопотери по шоковому индексу

Шоковый индекс

Обьем кровопотери ( % от ОЦК )

Степень шока

До 1

До 20

1

1,1-1,7

20-40

2

1,8 и выше

Более 40

3

Например, масса тела потерпевшего 80 кг, показатели гемодинамики: АД — 80 и 50 мм рт.ст., ЧСС — 120 уд / мин. Надлежащий объем циркулирующей крови для него составляет 70 мл / кг массы тела, т.е. 70 х 80 = 5600 мл.

Шоковый индекс = 120: 80 = 1,5.

Степень глубины шока (согласно таблице) = 2.

При таком значении шокового индекса кровопотеря составит около 30% от ОЦК. Итак, больной потерял 30% от 5600 мл, или

5600 х 0,3 = 1680 мл крови.

По мере длительности шока, даже при остановленном кровотечении, ОЦК продолжает снижаться (так называемая относительная кровопотеря, обусловленная стазом эритроцитов в сосудах микроциркуляции, их агрегацией, отторжением и исключением из общего кровообращения).

При кровопотере включается компенсаторный механизм поступления воды в сосудистое русло из межклеточного пространства и возникает феномен “разведения” крови.

Лабораторные исследования выявляют снижение гемоконцентрационных показателей (гематокрита, гемоглобина, эритроцитов и белка). Этот механизм начинает срабатывать уже в первые минуты после травмы.

Однако окончательно оценить объем потерянной крови по величине гемоконцентрационных показателей возможно лишь через 12-24 часа.

Непосредственную угрозу для жизни составляет быстрая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК в течение часа); при хронических анемиях организм способен существовать даже при дефиците 70% эритроцитов и 30% плазмы.

Клинические признаки геморрагического шока (по Г.М.Сусла и соавт., 1999)

Показатель

Кровопотеря

I класс

II класс

III класс

IV класс

Потеря крови (% от ОЦК)

120

>140

Артериальное

давление

N

N

Пониженный

Пониженный

Пульсовое давление

N или повышенный

Пониженный

Пониженный

Пониженный

Тест “белого пятна”

N (2 с.)

Позитивный (больше 3 с.)

Позитивный

Позитивный

Частота дыхания /мин.

14-20

20-30

30-40

Больше 40

Почасовый диурез (мл/час)

>30

30-20

15-5

Выраженная

олигурия

Психостатус

Незначительное беспокойство

Умеренное беспокойство

Выраженное неспокойствие

Обморок, кома

Неотложные мероприятия

  • Необходимо, прежде всего, остановить артериальное кровотечение прижатием артерии к кости выше места травмы, наложением артериального жгута или закрутки выше места ранения. При этом следует зафиксировать время, когда был наложен жгут.
  • Оценить состояние жизнеспособности организма (определить наличие и характер пульса над периферическими и центральными артериями, степень угнетения сознания, проходимость дыхательных путей, эффективность функции внешнего дыхания).
  • Обеспечить правильное положение тела пострадавшего.

    В бессознательном состоянии его следует повернуть на бок, запрокинуть голову назад и несколько опустить верхнюю половину туловища. Отдельного положения требуют больные с переломами позвоночника (на твердой поверхности) и костей таза (с согнутыми в суставах и разведенными ногами).

    Противопоказано закидывать голову больным с травмой шейного отдела позвоночника!

  • Обеспечить иммобилизацию травмированных конечностей стандартными шинами или подручным материалом.
  • Наложить на рану повязку. При венозном или капиллярном кровотечении сжимающая повязка действует кровоостанавливающе.

    При открытом пневмотораксе лейкопластырная повязка герметизирует грудную клетку.

  • Обезболить больного. Используют наркотические и ненаркотические анальгетики (1% раствор промедола, 50% раствор анальгина).

У больных с декомпенсированным шоком наркотические анальгетики могут подавить дыхательный центр.

Кроме того, исключение стимулирующего влияния боли снижает активность надпочечников, у больных с дефицитом ОЦК может привести к угрожающей гипотензии. Высокая вероятность этих осложнений требует непрерывного наблюдения за больными.

При невозможности обеспечения такого надзора (например, при массовом поступлении пострадавших, их транспортировке) с целью обезболивания целесообразно применить средник для неингаляционного наркоза — кетамин (по 2-3 мл 5% раствора, вводить внутримышечно). Он проявляет обезболивающий эффект, стабилизирует артериальное давление и не подавляет дыхательный центр. Для предупреждения нежелательного галлюцинаторного действия кетамина его целесообразно сочетать с введением 1-2 мл 0,5% раствора сибазона.

https://www.youtube.com/watch?v=y1-SXEpFUyE

В места переломов вводят по 10 – 20 мл 0,5% раствора новокаина.

  В составе специализированной бригады медицинская сестра осуществляет венопункцию и катетеризуют периферические сосуды, помогает врачу при катетеризации артерий и магистральных вен, готовит системы для внутривенных вливаний, измеряет артериальное и центральное венозное давление, записывает электрокардиограмму, проводит оксигенотерапию и искусственную вентиляцию легких пострадавшему и т.д.

Общие принципы интенсивной терапии травмированных больных в стационаре

  • Оценить состояние жизненно важных функций больного, применив дополнительные методы инструментального и лабораторного обследования.
  • Соблюдать правила “четырех катетеров” (введение носового катетера для подачи кислорода, зонда в желудок для эвакуации его содержимого у бессознательных пациентов, внутривенного катетера для инфузионной терапии и катетера в мочевой пузырь для вывода мочи и измерения почасового диуреза).
  • Вывести пострадавшего из шокового состояния путем адекватного обезболивания и проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
  • У больных с критическими состояниями, которые требуют немедленной операции, достигают минимальной их стабилизации гемодинамических показателей.

    Дальнейшее выведение их из шока проводят в операционной, путем применения наркоза и оперативного лечения.

Схема трансфузионной заместительной терапии при кровопотере (по П.Г. Брюсову, 1997)

Уровенькровозамены

Величина кровопотери (% ОЦК)

Общийобъемтрансфузий(% к величинекровопотери)

Компонентыинфузийно-трансфузионнойтерапии

I

До 10

200-300

Кристалоиды

II

До 20

200

Колоиды и кристалоиды

III

21-40

180

Эритроцитная масса, альбумин, колоиды, кристалоиды (0,3+0,1+0,3+0,3)

IV

41-70

170

Эритроцитная масса, плазма, колоиды, кристалоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)

V

71-100

150

Эритроцитная масса, свежезаготовленная кровь, альбумин (плазма), колоиды и кристалоиды (0,5+0,1 +0,2+0,2)

  • Предупреждение инфекционных осложнений с помощью противостолбнячной и противогангренозной иммунизации, антибиотикотерапии.
  • Интенсивный уход за больными в ПИТе, проведение планового лечения.

Источник: https://www.eurolab-portal.ru/encyclopedia/traumatology/48724/

Ваш лекарь
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: