Индекс галлера

Воронкообразная деформация грудной клетки

Врожденные деформации грудной клетки встречаются у 0,3% населения. Самым распространенным вариантом врожденной деформации грудной клетки является воронкообразная деформация (ВДГК). Этот порок составляет до 90% от всех врожденных деформаций грудной клетки.

ВДГК (у детей) относится к тяжелому диспластическому пороку развития соединительной ткани грудино-реберного комплекса; при этом порок сопровождается нарушением функций бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, что служит определяющим показанием к оперативному вмешательству.

Нельзя исключать психо-эмоциональный фактор растущего ребенка, комплекс физической неполноценности, который заставляет обратиться к врачу для коррекции данного порока. ВДГК проявляется западением грудинно-реберного комплекса в хрящевом отделе передней поверхности грудной клетки.

Деформация грудины начинается на уровне соединения рукоятки с телом и распространяется на 3 – 10 ребра, включая обе реберные дуги. Наиболее сложные варианты деформации распространяются на костные отделы ребер до переднее-подмышечной линии: в этих случаях формируется грубая плоско-воронкообразная деформация, приводящая к уменьшению объема грудной клетки.

В раннем возрасте ВДГК заметны мало. Они начинают беспокоить пациента, как правило, в период быстрого роста (12 – 14 лет). К счастью, именно в этом периоде оперативное лечение имеет наилучшие результаты.

Дальнейшее увеличение деформации в школьном и юношеском возрасте приводит к изменению осанки больных, а осознание своего косметического недостатка – к ощущению физической неполноценности, неврозо-подобному состоянию. Небольшие деформации не вызывают нарушений здоровья, однако косметический дефект ухудшает качество жизни.

Значительные деформации грудной клетки вызывают сдавление сердца и оттеснение его влево, что может приводить к инвалидизации. В настоящее время в имеющихся публикациях нет четкого определения зависимости выраженности функциональных нарушений от степени деформации.

Это объясняется, по-видимому, применением авторами не только разных алгоритмов обследования, но и различных классификаций ВДГК. Первые классификации, основанные только на абсолютном объеме воронкообразного дефекта (W. Evans, N.P. Ediling, J. Fabricius, A.

Actis-Dato), не учитывали конституциональные особенности пациента и соответственно не смогли соотнести степень выраженности функциональных нарушений со степенью деформации. В 1983 г. Ю.П. Воронцов и Б.Г. Розин по результатам обследования 117 больных детского возраста разработали классификацию на основе измерения функциональной остаточной емкости легких.

Наиболее перспективным для оценки соответствия выраженности деформации кардио-респираторным нарушениям являются классификации, учитывающие не только форму деформации, но и относительные индексы сдавления органов средостения. Первая такая классификация была разработана J. Gizicka в 1962 г. В ней индекс деформации грудной клетки (индекс Гижицкой) рассчитывается по традиционной боковой рентгенограмме грудной клетки: степень деформации определяют на рентгенограммах с помощью индекса Гижицкой (ИГ), который выражается отношением наименьшего размера ретростернального пространства (от грудины до передней поверхности позвоночника) к наибольшей ширине грудной клетки. Исходя из результатов указанного соотношения ВДГК классифицируют следующим образом:

 1-я степень: ИГ = 1 – 0,8; 2-я степень ИГ = 0,7 – 0,5; 3-я степень ИГ = менее 0,5 (при этом больным с ВДГК и функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем показана хирургическая коррекция).

Этот простой способ определения степени деформации используется во многих более развернутых классификациях: Н.И. Кондрашина (1968), и наиболее полной классификации В.К. Урмонсана и Н.И. Кондрашина (1983). В этих классификациях, кроме индекса Гижицкой, учитывается форма деформации и степень выраженности кардио-респираторных нарушений. В то же время функциональные нарушения оцениваются авторами как незначительные или значительные – без конкретных цифровых показателей и алгоритма обследования сердечно-сосудистой системы пациентов. Для оценки степени деформации в настоящее время разработаны более точные способы расчета объема дефекта и степени компрессии сердца и легких. Все предлагаемые индексы измеряются в области наибольшей деформации. Для этого используются данные компьютерной томографии (КТ) и специально разработанные компьютерные программы. КТ-индекс, по определению Х.З. Гафарова, представляет собой отношение внутреннего поперечного размера грудной клетки к расстоянию между грудиной и позвоночником. Индекс деформации рассчитывается как отношение объема грудной клетки к объему впадины. Индекс компрессии сердца определяется как отношение длины прилежания сердца к грудине к переднезаднему размеру грудной клетки. Автор выявил корреляцию между разработанными индексами и степенью нарушения дыхательной функции. Однако практическое применение указанных индексов затруднено, поскольку их расчет предполагает использование довольно сложных математических вычислений. J.J. Haller предложил использовать сходный КТ-индекс, нашедший широкое применение за рубежом. Индекс Галлера – это отношение поперечного размера к переднезаднему размеру грудной клетки. При этом больным с индексом Галлера, превышающим более 3,25, показано оперативное лечение. Наиболее полную анатомическую классификацию ВДГК разработал H.J. Park. На основании данных РКТ (рентгеновской компьютерной томографии) выделяют группы пациентов с симметричной (I тип) и асимметричной (II тип) деформацией. В группе с симметричной деформацией выделена классическая или локализованная подгруппа (тип IА) и плоская (тип IВ). В группе с асимметричной деформацией выделены эксцентричный (IIА), несбалансированный (IIВ) и комбинированный (IIС) типы. В пределах асимметричной эксцентричной группы дополнительно выделены локализованный тип (IIА1), плоский (IIА2) и тип «Grand Canyon» (IIА3). В анатомической классификации Парка для детального описания формы деформации, кроме индекса Галлера, используется и ряд других индексов: индекс депрессии (ИД), индекс асимметрии (ИА), индекс эксцентричности (ИЭ) и индекс несбалансированности (ИН).

Единственным способом лечения деформаций грудной клетки является хирургическая коррекция, которая может выполняться как у детей, так и у взрослых. По мнению R.Kelly (Kelly, 2008) показания к проведению хирургической коррекции ВДГК возникают, если у пациента имеются 2 или более из следующих критериев:

1 – симптоматика, жалобы;2 – прогрессирование деформации;3 – парадоксальное движение грудной стенки при глубоком вдохе;4 – наличие, по данным РКТ, индекса Галлера более 3,25;5 – компрессия или смещение сердца по данным ЭхоКГ или РКТ;6 – сдавление легких по данным РКТ;7 – нарушение показателей функции дыхания, демонстрирующие рестриктивные изменения;8 – пролапс митрального клапана, блокада пучка Гиса или другая кардиальная патология, возможно обусловленная компрессией сердца;9 – неудачные попытки коррекции деформации в прошлом;10 – наличие проблем, обусловленных нарушением внешнего вида тела.

Сложность хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки определяется не только высокой травматичностью операции, но и основной проблемой – стабилизация грудинно-реберного комплекса после коррекции деформации. К настоящему времени разработано более 100 различных вариантов хирургического лечения ВДГК. Данные оперативные вмешательства имеют как свои преимущества, так и недостатки. По литературным данным послеоперационные осложнения, рецидивы ВДГК у детей встречаются в 15 – 25% случаев. Данная проблема остается актуальной и требует дальнейшего решения. На протяжении многих лет основными способами коррекции ВДГК являлись резекционные методики (различные варианты операции Равича) в модификациях Н.И. Кондрашина (1984), E.W. Fonkalsrud (1978), В.К. Урмонаса (1983), А.Ф. Левицкого (1997) и др. Предложены методики с применением металло-трансплантатов (А.А. Вишневский и др., 2005), сетчатых трансплантатов (C. Kotoulas, 2003). Разработаны методы с использованием дистракционных аппаратов внешней фиксации, а также магнитного вытяжения (С.С. Рудаков, 2005; Х.З. Гафаров, 1996). Все указанные методики являются высоко травматичными, поскольку при них выполняется разрез по типу продольной стернотомии или «мерседес», производится пересечение грудины и/или хрящевых отрезков 3, 4 и 5-го ребер с обеих сторон, а также мечевидного отростка. Недостатки существовавших ранее способов коррекции воронкообразной деформации побудило хирургов к разработке новых малотравматичных и высокоэффективных методов. В 1995 г. Д. Насс [D. Nuss] (США) впервые доложил об успешном применении у большого числа пациентов нового способа операции с применением специальной пластины, имплантируемой через небольшие разрезы. Сам Д. Насс назвал свою методику «минимально инвазивной техникой коррекции воронко-образной груди.

Новый подход предусматривал коррекцию деформированного грудино-реберного комплекса (ГРК) без резекции реберных хрящей и стернотомии. Основным компонентом метода является длительная (2 – 4 года) фиксация ГРК в корригированном положении металлической пластиной, устанавливаемой за грудиной, без нарушения целостности костно-хрящевой основы.

Заранее изогнутая пластина проводилась загрудинно справа налево через два небольших разреза по боковым поверхностям передней грудной стенки.

Пластина проводилась вогнутой стороной к грудине и затем переворачивалась на 180°, при этом выпуклая сторона обращается к грудине и выводит последнюю в правильное положение (в настоящий момент этап переворота пластины и элевация грудиныс исправлением одномоментно воронкообразной деформации называется «Nuss-procedure»).

Пластина удалялась через 2 – 4 года по линии старых послеоперационных швов. Грудина и ребра при этом сохраняют приданную форму. Метод получил широкое распространение у специалистов. Появились модификации, основанные на принципе операции Насса.

Так, например, с целью выдавливания грудины изнутри кнаружи, вместо металлической пластины, использут пластину из гладкого никелида титана. Пластина из никелида титана обладает эффектом памяти формы, сверхупругостью, сверхэластичностью и кроме того, никелид титана биологически инертен и чрезвычайно стоек к коррозии. Данный материал разработан в НИИ медицинских материалов с памятью формы при Томском государственном университете. Техника операции:

 1-й этап – отсекается мечевидный отросток и мобилизуется ретростернальное пространство между плевральными листками; 2-й этап – разрезы кожи производятся по подмышечным линиям длиной до 5 см в 5-ом межреберье с обеих сторон; 3-й этап – за грудиной в поперечном направлении формируется туннель; формирование туннеля осуществляется при помощи проводника-кассеты, внутри которой находится пластина из никелида титана с памятью формы; проведение кассеты выполняется слева направо в ретростернальном пространстве под контролем указательного пальца; изготовление пластины производится заранее и подбор её индивидуален; 4-й этап – после удаления кассеты пластина при помощи лавсановых нитей фиксируется к костной части ребер; ушивание ран косметическим швом; ближайший послеоперационный период больные находятся в отделении реанимации 1 – 2 дня, со 2-х суток переводятся в отделение, где начинают ходить, выписываются из отделения после операции на 10 – 12-е сутки.

В последнее время часто применяют вариант торакопластики с установкой двух пластин. Если раньше этот метод использовался при деформации по типу «Grand Canyon», то в последнее время он применяется в том числе при симметричных деформациях у пациентов старше 20 лет. При этом предпосылкой к использованию двух пластин является снижение нагрузки на каждую из них. При глубоких деформациях первая пластина проводится в зоне меньшей деформации, при этом создается частичная коррекция, что облегчает проведение второй пластины в зоне большей деформации.

Имеющийся опыт хирургической коррекции ВДГК показал, что методика Насса является эффективным миниинвазивным способом лечения пациентов с ВДГК.

Для улучшения результатов лечения продолжаются разработки новых способов математического расчета формы пластины по данным КТ перед операцией и построения математической модели грудной клетки.

Перспективной также является разработка миниинвазивной коррекции протрузии нижних ребер, которая часто сопутствует деформации.

Источник: https://doctorspb.ru/articles.php?article_id=2996

Геология

• последний;
• короткий;
• глобальные колебания климата, приводящие к оледенениям;
• активные тектонические движения;
• геократический период;
• появление человека.

• преобладание континентальных отложений;
• повсеместное распространение;
• преобладание рыхлых и слабосцементированных отложений;
• малая мощность отложений;
• сильная изменчивость отложений в горизонтальном направлении (по простиранию) и в вертикальном – (по разрезу);
• отсутствие остатков фауны и малая ее изменчивость;
• тесная связь отложений с рельефом.

Цветом на карте показан генезис отложений, а не возраст, как на обычной геологической карте. Генетический тип – отложения, накопившиеся в результате деятельности какого-либо геологического процесса. Каждый генетический тип отложений закрашивают “своим” цветом; возрастные отличия показывают оттенками цвета – более древние слои темным оттенком, а молодые – светлым.

Названия основных генетических типов четвертичных отложений, их обозначение в индексе на карте (в скобках курсивом расшифрован цвет).

РядыГенетические типыИндекс, цветКраткое описание

I.Элювиальный	Элювиальный	е	продукты выветривания, оставшиеся на месте формирования
Почвенный	не обозначается
хемогенные	ch(серый)	отложения химического происхождения
II.Биогенный	Торфяники	b(светло-коричневый)	Торфяники
III.Коллювиальный	коллювий	с(красный, розовый)	без разделения на типы
дерупций	обвальный
десперсий	осыпной
деляпсий	оползневой
солифлюкционный	s	образуется при медленном вязкопластичном течении рыхлых сильно переувлажненных отложений
селевый	sl	образуется при сходе селевых лавинных потоков
делювиальный	d(оранжевый)	отложения, накопившиеся в нижней части склонов при плоскостном стоке дождевых и талых вод
IV.Аквальный	аллювиальный	а(светло-зеленый)	отложения рек
пролювиальный	р	отложения временных водных потоков (слагают конусы выноса в их устье)
лимнический	l(голубой)	отложения озер
V.Субтерральный	пещерный	отложения терра-росса и натечные карстовые образования
VI.Гляциальный	Гляциальный	g(коричневый)	отложения ледников, морена
флювиогляциальные	f (болотный)	водноледниковые: отложения потоков талых ледниковых вод
лимногляциальные	lg(голубой)	озерноледниковые: отложения приледниковых и внутриледниковых озер
VII.Эоловый	Эоловый	v(желтый)	отложения ветра
VIII.Субаэрально-морской	дельтовый	m(синий)
лагунный
приливный
гляциально-морской	gm(коричневый с синей косой штриховкой)
IX.Морской	морские	m(синий)	морские отложения
X.Вулканогенный	эффузивный	α-β*, vl(зеленый)	лавы, туфы и т.д.
экструзивный
водновулканический	отложения лахаров
грязевулканический	π	отложения грязевых вулканов
XI.Техногенный	Техногенный	t(серо-коричневый)	связаный с воздействием человека: отвалы карьеров, свалки и т.д.
дочетвертичные	J2** (фиолетовый)	Все отложения дочетвертичного возраста, независимо от их генетических типов

* Индекс состава согласно “Инструкции…”

** Индекс возраста согласно стратиграфической шкале.

Особенности стратиграфии четвертичной системы

Ведущая роль палеоклиматического метода, а не биостратиграфического, как для более древних отложений. Различают отложения образовавшиеся в теплые или холодные эпохи четвертичного периода (соответственно, в межледниковые (или интергляциальные) и ледниковые (гляциальные)).

Особенности индексации четвертичных отложений на карте

Индекс состоит из двух частей – генетической и возрастной. Генезис чаще всего обозначают первой буквой латинского названия генетического типа.

Возрастная часть индекса включает обозначение системы (буква Q), раздела и подраздела (римские цифры от I до IV), а также горизонта (арабские цифры в виде верхнего или нижнего индекса), например – gQII4 (= gII4).

В конкретных регионах горизонты имеют местные географические названия – их обозначают вместо арабских цифр-индексов также первой буквой (буквами) латинизированного названия, например – gQII4 (= gII4) = gIIm.

Поскольку на карте четвертичных отложений все отложения относятся к четвертичной системе, то буквенное обозначение системы в индекс не включают. На мелкомасштабной карте, следовательно, может быть индекс gII4 (g – обозначение генезиса, в данном случае гляциальные, т.е.

ледниковые отложения; II4 – возраста), который читают так: “ледниковые отложения четвертого горизонта среднего плейстоцена” или “ледниковые отложения четвертого горизонта среднечетвертичных отложений”. На крупномасштабной карте центра Европейской России те же отложения будут обозначены как gIIm – “ледниковые отложения московского горизонта среднего плейстоцена” или “ледниковые отложения московского горизонта среднечетвертичных отложений”.

Основные подразделения четвертичной системы

Четвертичный период – самый молодой, поэтому его стратиграфия практически постоянно доизучается. Соответственно, меняется и стратиграфическая шкала. Здесь приведены два варианта: 1985 и 2000 годов.

Старый вариант для центра Европейской России

Система	Звено	Возраст, тыс. лет	Горизонт	Индекс
Четвертичная Q	Голоцен (Современные отложения)	10	QIV = IV
Верхний плейстоцен (Верхнечетвертичные отложения)	130	4) осташковский (ледниковый)	QIIIos = IIIos
3) молого-шекснинский (межледниковый)	QIIIms = IIIms
2) калининский (ледниковый)	QIIIk = IIIk
1) микулинский (межледниковый)	QIIImk = IIImk
Средний плейстоцен (Среднечетвертичные отложения)	380	4) московский (ледниковый)	QIIm = IIm
3) одинцовский (межледниковый)	QIIod = IIod
2) днепровский (ледниковый)	QIId = IId
1) лихвинский (межледниковый)	QIIl = IIl
Нижний плейстоцен (Нижнечетвертичные отложения)	780	3) окский (ледниковый)	QIok = Iok
2) беловежский (межледниковый)	QIbl = Ibl
1)березинский (ледниковый)	QIb = Ib

Для любого из горизонтов (на примере Осташковского) индекс QIIIos = IIIos = QIII4 = III4

Новый вариант (без детализации по горизонтам)

Система	Раздел	Звено	Ступень	Горизонт	Возраст, тыс. лет
Четвертичная Q	Голоцен Qh = QIV = IV	Современные отложения	Горизонты для каждого региона свои, могут не совсем соответствовать ступеням.	10
Плейстоцен (неоплейстоцен) Qp	Верхний плейстоцен QIII = III	4 ступени	130
Средний плейстоцен QII = II	4 ступени	440
Нижний плейстоцен QI = I	количество ступеней точно не установлено (до	800
Эоплейстоцен Qе	Верхний эоплейстоцен QeII = ЕII	1200
Нижний эоплейстоцен QeI = EI	1600

Основные генетические типы четвертичных отложений и формы рельефа

В разработке…

powered by CACKLE

по: Методические указания по работе с картой четвертичных отложений, ТСХА, 1985 г. Инструкция по составлению … геологической карты … масштаба 1:200000 (Роскомнедра) – М., 1995 г.

и Чистяков А.А., Макарова Н.В., Макаров В.И. Четвертичная геология М.: ГЕОС, 2000 г., 303 с.

Источник: http://avspir.narod.ru/geo/quarter.htm