Игла для спинальной пункции

Игла для пункции позвоночника

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Спинномозговая пункция — это важнейший диагностический метод при ряде неврологических и инфекционных заболеваний, а также один из путей введения лекарств и средств для анестезии. Использование современных методов исследования, таких как КТ и МРТ, сократило число производимых пункций, однако полностью отказаться от нее специалисты пока не могут.

Пациенты иногда ошибочно называют процедуру забора ликвора пункцией спинного мозга, хотя нервная ткань ни в коем случае не должна повреждаться или попадать в пункционную иглу. Если это произошло, то речь идет о нарушении техники и грубой ошибке хирурга. Поэтому правильнее процедуру называть пункцией субарахноидального пространства спинного мозга, либо спинномозговой пункцией.

Ликвор, или спинномозговая жидкость, циркулирует под мозговыми оболочками и в желудочковой системе, обеспечивая трофику нервной ткани, опору и защиту головного и спинного мозга. При патологии его количество может увеличиваться, провоцируя нарастание давления в черепной коробке, инфекции сопровождаются изменением клеточного состава, при кровоизлияниях в нем обнаруживают кровь.

Прокол в поясничной области может носить как чисто диагностический характер, когда врач назначает пункцию для подтверждения или постановки правильного диагноза, так и лечебную, если в субарахноидальное пространство вводятся лекарства. Все чаще пункция используется для обеспечения анестезии при операциях на органах брюшной полости и малого таза.

Как и любое инвазивное вмешательство, пункция «спинного мозга» имеет четкий перечень показаний и противопоказаний, без учета которых невозможно обеспечить безопасность пациента во время процедуры и после нее. Просто так подобное вмешательство не назначается, но и преждевременно паниковать, если врач считает его необходимым, тоже не нужно.

Когда можно и почему нельзя делать спинномозговую пункцию?

Показаниями к спинномозговой пункции считаются:

• Вероятная инфекция мозга и его оболочек — сифилис, менингит, энцефалит, туберкулез, бруцеллез, сыпной тиф и др.;
• Диагностика внутричерепных кровоизлияний и новообразований, когда другие методы (КТ, МРТ) не дают нужного объема информации;
• Определение ликворного давления;
• Кома и другие виды расстройства сознания без признаков дислокации и вклинения стволовых структур;
• Необходимость введения цитостатиков, антибактериальных средств непосредственно под оболочки головного или спинного мозга;
• Введение контраста при рентгенографии;
• Удаление избытка ликвора и уменьшение внутричерепного давления при гидроцефалии;
• Демиелинизирующие, иммунопатологические процессы в нервной ткани (рассеянный склероз, полинейрорадикулоневрит), системная красная волчанка;
• Необъяснимая лихорадка, когда патология других внутренних органов исключена;
• Проведение спинальной анестезии.

Опухоли, нейроинфекции, кровоизлияния, гидроцефалия могут считаться абсолютными показаниями к пункции «спинного мозга», в то время как при рассеянном склерозе, волчанке, необъяснимой лихорадке она не всегда обязательна и от нее можно отказаться.

При инфекционном поражении ткани мозга и его оболочек спинномозговая пункция носит не только важное диагностическое значение для определения вида возбудителя. Она дает возможность определить характер последующего лечения, чувствительность микробов к конкретным антибиотикам, что немаловажно в процессе борьбы с инфекцией.

При повышении внутричерепного давления пункция спинного мозга считается едва ли не единственным способом удалить излишки жидкости и избавить больного от многих неприятных симптомов и осложнений.

Введение противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга значительно повышает их концентрацию в очаге неопластического роста, что дает возможность не только более активного влияния на опухолевые клетки, но и применения большей дозировки лекарственных средств.

Таким образом, спинномозговую жидкость берут для определения ее клеточного состава, наличия возбудителей, примеси крови, выявления опухолевых клеток и измерения давления ликвора в путях его циркуляции, а сам прокол проводят при введении лекарств или анестетиков.

При определенной патологии проведение пункции может нанести существенный вред и даже вызвать гибель больного, поэтому перед ее назначением обязательно исключаются возможные препятствия и риски.

Противопоказания к спинномозговой пункции включают:

1. Признаки или подозрение на дислокацию структур мозга при его отеке, новообразовании, кровоизлиянии — уменьшение давления ликвора ускорит вклинение стволовых отделов и может вызвать гибель пациента прямо во время процедуры;
2. Гидроцефалия, вызванная механическими препятствиями для движения ликвора (спайки после инфекций, операций, врожденные пороки);
3. Нарушения свертываемости крови;
4. Гнойные и воспалительные процессы кожи в месте прокола;
5. Беременность (относительное противопоказание);
6. Разрыв аневризмы с продолжающимся кровотечением.

Подготовка к спинномозговой пункции

Особенности проведения и показаний к спинномозговой пункции определяют характер предоперационной подготовки. Как и перед любой инвазивной процедурой, пациенту предстоит сдать анализы крови и мочи, пройти исследование свертывающей системы крови, КТ, МРТ.

Источник: https://spine7.ru/igla-dlja-punkcii-pozvonochnika/

Люмбальная спинная пункция ликвора или спинномозговой жидкости

Люмбальная спинная пункция ликвора – это манипуляция, применяемая в нейрохирургии и неврологии в диагностических и лечебных целях, заключающаяся в проколе поясничной области по средней линии позвоночника специальной иглой для получения спинномозговой жидкости из субарахноидального пространства спинного мозга.

Синонимы: поясничная пункция, спинномозговая пункция, поясничный прокол, пункция спинномозговой жидкости.

Пункция спинного мозга – неправильный термин, потому что исследуется ликвор, а не спинной мозг.

Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – физиологическая прозрачная жидкость, которая постоянно протекает в желудочках и под паутинной оболочкой мозга. Она защищает нервные структуры от травм, поддерживает постоянное давление внутри черепа и обеспечивает функцию обмена между кровью и мозгом.

Объем ликвора у взрослого человека примерно 140-270 мл. В сутки выделяется около 600-700 мл. Основная часть спинномозговой жидкости продуцируется сосудистым сплетением желудочков мозга.

Далее жидкость поступает из боковых желудочков через отверстия Монро в III желудочек. Проходит по сильвиевому водопроводу в IV желудочек.

Затем через отверстия Люшки и Мажанди попадает в подпаутинное пространство и «всасывается» обратно в венозную кровь синусов.

Показания к люмбальной пункции ликвора

1. Травматическое и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние. Спинная пункция в этом случае – единственный наиболее надежный методом исследования, так как через три дня при проведении компьютерной томографии САК может не обнаружиться.

   Помимо диагностической цели, существует еще и лечебная – санация цереброспинальной жидкости от пролитой крови и токсических продуктов ее распада.

2. Воспалительные заболевания мозга: менингит, энцефалит, миелит, арахноидит.
3. Спонтанная, травматическая или послеоперационная ликворея.

   Цель –  снизить ликворное давление и создать условия для самозакрытия ликворной фистулы, а также исключить воспалительный процесс.

4. Необходимость введения антибактериальных препаратов непосредственно в ликвор при инфицировании головного или спинного мозга и их оболочек.

5. ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST) проводится при определении показаний к операции шунтирования при неокклюзионной гидроцефалии. Выводится примерно 30-50 мл цереброспинальной жидкости. Если после этого наступает временное улучшение состояния пациента, то тест считается положительным.

Противопоказания к люмбальной пункции ликвора

1. Наличие внутричерепного объемного образования: опухоль головного мозга, гематома, абсцесс мозга, напряженная ликворная киста и т.д.
2. Окклюзия ликворопроводящих путей.
3. Внутричерепная гипертензия.
4. Поперечная или аксиальная дислокация головного мозга.
5. Отек головного мозга.

Техника выполнения люмбальной пункции

Специальной подготовки пациента к спинной пункции не требуется. Но предварительно необходимо провести КТ или МРТ головного мозга, оценить результаты и учесть противопоказания.

Для опытного врача алгоритм люмбальной пункции не составляет труда. Положение пациента лежа на левом боку. Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени.

Редко, в некоторых случаях, например у тучных людей, возможно проведение люмбальной пункции в сидячем положении. Тело необходимо наклонить максимально вперед, согнув позвоночник.

Спинная пункция делается в области поясницы. Типичная точка – промежуток между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4). Также возможно сделать в промежутках L2-L3, L4-L5. Попасть иглой в спинной мозг невозможно, так как он у взрослых оканчивается на уровне второго поясничного позвонка (L2).

Место прокола обрабатывают антисептиками, после чего проводят местную анестезию новокаином или лидокаином послойно. Игла для люмбальной пункции (игла Бира) вводится по средней линии между остистыми отростками. Когда она проходит межостистую связку, то возникает ощущение провала – это означает, что игла вошла в эпидуральное пространство.

Игла проводится еще немного глубже через твердую мозговую и арахноидальную оболочки, после чего извлекается мандрен и начинает течь ликвор. Если игла уперлась в кость, ее необходимо удалить, оставив конец в подкожной клетчатке, затем изменить направление и вводить до тех пор, пока игла не пройдет через межостистую связку.

Получив необходимое количество спинномозговой жидкости, иглу извлекают и место прокола закрывают стерильной салфеткой.

После манипуляции пациенту следует полежать на животе не менее двух часов, так как ликвор в течение некоторого времени может продолжать выделяться в эпидуральное пространство. После пункции может возникнуть головная боль, вызванная снижением внутричерепного давления. Обычно это проходит без лечения через 5-7 дней.

Иногда при выполнении люмбальной пункции игла может повредить эпидуральное венозное сплетение, что будет сопровождаться выделением ликвора с примесью крови. Получение путевой крови можно принять за субарахноидальное кровоизлияние. Чтобы исключить такие ошибки, существует несколько методов, позволяющих отличить путевую кровь от истинного САК.

1. Получив ликвор, окрашенный кровью, нужно слегка потянуть иглу на себя. При наличии путевой крови жидкость в последующих пробах станет светлее.
2. Если кровянистая спинномозговая жидкость попадет на белую ткань, например, марлевую салфетку, то при истинном САК пятно останется равномерно окрашенным, а в случае путевой крови, вокруг пятна появится ободок прозрачной жидкости. Это называется симптомом двойного пятна.
3. После центрифугирования ликвор при САК всегда будет оставаться ксантохромным (красноватым), а при наличии путевой крови станет бесцветным.

Осложнения спинной пункции

Наиболее опасное осложнение люмбальной пункции ликвора при несоблюдении противопоказаний – вклинивание ствола головного мозга в большое затылочное отверстие и защемление его миндалинами мозжечка.

Это может привести к летальному исходу даже во время манипуляции. Но в наше время, благодаря методам нейровизуализации (КТ, МРТ), подобного осложнения можно полностью избежать.

Перед выполнением люмбальной пункции необходимо сделать КТ или МРТ головного мозга и учесть все противопоказания.

1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
3. В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
4. Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.

Источник: https://neirodoc.ru/lyumbalnaya-punktsiya-likvora/

Спинальные иглы

Назначение изделия:
Спинальные иглы предназначены для выполнения люмбальной пункции канала с целью проведения спинномозговой (спинальной, субарахноидальной) анестезии и/или для диагностических целей.

Спинальные иглы с острием типа «Карандаш»

Преимущества:— Данный тип игл не имеет режущих краёв и является предпочтительным для проведения спинномозговой анестезии как опытными врачами, так и молодыми специалистами.

— В ассортименте имеются спинальные иглы как с проводниковой иглой (мандреном), так и без проводника.

Описание:
— Коническая форма острия иглы без режущих граней позволяет атравматично пунктировать твёрдую мозговую оболочку и снижает риск развития постпункционной головной боли.
— Боковое отверстие, близко расположенное к кончику иглы, обеспечивает поток инъекционного раствора под углом 45°.

— Специальный дизайн бокового отверстия и подогнанный мандрен иглы позволяют исключить эффект биопсии при пункции.
— Тонкостенная конструкция и гладкая поверхность иглы для лёгкой и атравматичной пункции.

— Павильон иглы имеет удобный захват для проведения манипуляций.
— Цветовая кодировка ручки мандрена в зависимости от размера иглы.

— Полностью прозрачный павильон иглы с эффектом увеличительного стекла позволяет быстро определять обратный ток ликвора и помогает точно позиционировать кончик иглы в субарахноидальном пространстве.
— Удобный эргономичный захват иглы облегчает проведение манипуляции.

— Для спинальных игл размера 25G, 26G, 27G рекомендуется использование иглы-проводника (интродьюсера), через просвет которой и вводится спинальная игла малого диаметра. Игла-проводник (интродъюсер) для тонких игл полностью предотвращает контакт спинальной иглы с тканью.

Материалы (биосовместимы, проверены на безопасность):
Игла: медицинская сталь
Основание иглы: полипропилен
Индивидуальная упаковка: блистер. Групповая упаковка: бокс.

Качество: в соответствии со стандартом ISO 7864

ОКПД2 — 32.50.13.110: Шприцы, иглы, катетеры, канюли и аналогичные инструменты

Код позиции КТРУ — 32.50.13.110-00003281: Игла спинальная, одноразового использования

Описание по КТРУ: Стерильный с острым скошенным краем полый трубчатый металлический инструмент, разработанный для введения анестетиков или анальгетиков интратекально (в пространство под паутинной оболочкой головного и спинного мозга), взятия образца спинномозговой жидкости (СМЖ) и/или введения интратекального катетера (например, люмбоперитонеального шунта, спинального катетера. Изделие, как правило, имеет отверстия, пружинный наконечник и используется для краткосрочного введения; обычно изготавливается из металлических и пластиковых материалов. Это изделие для одноразового использования.

перейти на страницу с товарами

Технические характеристики

Стерильно, апирогенно, нетоксично

Индивидуальная упаковка: блистер. Групповая упаковка: картонная пачка.

Производитель: Германия

Спинальные иглы с острием типа «Квинке»

Преимущества:
— В ассортименте имеются спинальные иглы с проводниковой иглой.

Описание:
— Острие иглы позволяет атравматично пунктировать твердую мозговую оболочку и значительно снижает риск развития постпункционной головной боли.
— Игла изготовлена из высококачественной стали медицинского назначения, устойчивой к изгибам, имеет тонкостенную конструкцию и гладкую поверхность.

— Мандрен (интродьюсер) предназначен для прохождения плотных тканей и необходимого направления спинальной иглы, и полностью предотвращает контакт спинальной иглы с кожей.
— Точное совпадение внешнего размера мандрена и внутреннего размера иглы препятствует эффекту биопсии.

— Полностью прозрачный павильон иглы с эффектом увеличительного стекла позволяет быстро определять обратный ток ликвора и помогает точно позиционировать кончик иглы в субарахноидальном пространстве.
— Цветовая маркировка ручки мандрена в зависимости от размера иглы.
— Детская спинальная игла 40 мм ± 1 мм.

— Взрослая спинальная игла 90 мм ± 1 мм либо 120 мм ± 1 мм

Материалы (биосовместимы, проверены на безопасность):
Игла: медицинская сталь
Основание иглы: полипропилен
Качество: в соответствии со стандартом ISO 7864

ОКПД2 — 32.50.13.110: Шприцы, иглы, катетеры, канюли и аналогичные инструменты

Код позиции КТРУ — 32.50.13.110-00003281: Игла спинальная, одноразового использования

Описание по КТРУ: Стерильный с острым скошенным краем полый трубчатый металлический инструмент, разработанный для введения анестетиков или анальгетиков интратекально (в пространство под паутинной оболочкой головного и спинного мозга), взятия образца спинномозговой жидкости (СМЖ) и/или введения интратекального катетера (например, люмбоперитонеального шунта, спинального катетера. Изделие, как правило, имеет отверстия, пружинный наконечник и используется для краткосрочного введения; обычно изготавливается из металлических и пластиковых материалов. Это изделие для одноразового использования.

перейти на страницу с товарами

Стерильно, апирогенно, нетоксично

Индивидуальная упаковка: блистер. Групповая упаковка: картонная пачка.

Производитель: Германия

Источник: https://slkr.ru/produkcziya/anesteziologiya/spinalnye-igly/

Игла спинальная тип Квинке

Игла спинальная тип Квинке (ланцет) предназначена для проведения спинальной (субарахноидальной) анестезии.Спинальная игла Квинке – изготовлена из тончайшей, высококачественной хирургической стали с гладкой поверхностью для легкой и атравматичной пункции.

Острие иглы Квинке имеет двойную заточку с коротким вторичным срезом, что позволяет атравматично пунктировать твердую мозговую оболочку и значительно снижает риск развития постпункционной головной боли.

Прозрачное окно визуализации павильона иглы с эффектом увеличительного стекла позволяет быстро определить обратный ток ликвора и помогает точно позиционировать кончик иглы в субарахноидальном пространстве.

Павильон иглы имеет удобный захват для проведения манипуляции и цветовую кодировку в зависимости от диаметра иглы.Спинальная игла в ассортименте может быть с короткой проводниковой иглой (мандреном).

Мандрен (интродьюсер) предназначен для прохождения плотных тканей и необходимого направления спинальной иглы, и полностью предотвращает контакт спинальной иглы с кожей.

Мандрен закодирован цветом по международной классификации, его размер точно соответствует внутреннему каналу иглы, что снижает риск случайного повреждения тканей.

Технические характеристики иглы тип Квинке

Длина спинальной иглы тип Квинке: Детская спинальная игла 40 мм. ± 1 мм.Взрослая спинальная игла 90 мм. ± 1 мм. Взрослая спинальная игла 120 мм. ± 1 мм

Размеры иглы спинальной 90 мм: 

G-16,17,18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 

Размеры иглы спинальной 120 мм:

G-23, 25

Спинальная игла тип Квинке – предназначена для однократного применения, она упакована в стерильную индивидуальную упаковку, содержащую информацию на русском языке.

Срок стерильности: 5 лет.
Аналоги: «Спинокан» (BBraun), «Yale» (BD), «Ланцет» (Portex)

Игла тип Квинке без интродьюсера и со встроенным интродьюсером

Размеры иглы Квинке производитель: “SURU International PVT.LTD”, Индия

Производитель: “Vogt Medical Vertrieb GmbH”, Германия

Производители: (Распродажа остатков)
“SURU International PVT.LTD”, Индия
“Tae-Chang Industrial Co., Ltd.”, Южная Корея
“Eastern Medikit Ltd” (MediSpine™), Индия

Источник: https://medams.ru/igla_spinalnaja_tip_kvinke

Выбор оптимальной спинальной иглы

Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию предпочтения блокад периферических нервов и сплетений блокадам нейроаксиальным, спинальная анестезия (СА) в большинстве лечебных учреждений Российской Федерации продолжает оставаться доминирующей методикой регионарной анестезии.

Частота ее использования в среднем составляет около 90% (в отдельных клиниках выше) в общей структуре регионарных анестезий. Столь широкое применение этой технически несложной и высокоэффективной методики анестезии предъявляет высокие требования к ее безопасности, минимизации осложнений и побочных эффектов, которых она, увы, не лишена.

Выбор спинальной иглы и постпункционная головная боль

Проблема постпункционной головной боли (ППГБ) существует, как известно, уже в течение более 100 лет. Обычно ППГБ развивается в течение 12-48 ч сов после пункции и в 50% случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. К 10-м сут остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в 1-е сут после операции.

Боль усиливается при нахождении пациента в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном. Часто ППГБ сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечаются снижение слуха, диплопия, светобоязнь, болезненные ощущения в мышцах шеи.

Представления о механизмах ППГБ достаточно противоречивы. Чаще всего ее возникновение объясняют снижением субарахноидального давления за счет подтекания СМЖ через пункционный дефект твердой мозговой оболочки.

Если истечение ликвора происходит со скоростью, превышающей его продукцию (0,3 мл/мин), возникает вероятность смещения («провисания») интракраниальных структур с натяжением мозговых оболочек и обильно снабженных ноцицепторами кровеносных сосудов, особенно значимого при переходе пациента в вертикальное положение. Возникающие при этом болевые импульсы проводятся по тройничному нерву в область лба, по языкоглоточному нерву, ветвям блуждающего нерва и шейным нервам – в область затылка и шеи.

В некоторых исследованиях подтверждена корреляция между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли.

В многочисленных обзорах, посвященных данной проблеме, как правило, учитывается лишь боль после СА и чаще всего в акушерской практике.

Практически никогда не принимаются во внимание случаи ППГБ после диагностических люмбальных пункций (ЛП), которые часто выполняются не только в неврологических или нейрохирургических стационарах, но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии (причем иглами достаточно большого диаметра).

В обзорной работе Evans R. и соавт. (2000) анализ электронных баз данных, выполненный по поручению Американской академии неврологии, начиная с 1966 г.

, позволил сделать вывод, что средняя частота ППГБ у пациентов, перенесших диагностическую ЛП, составляет около 32%, после СА в акушерстве – 18%, в общей популяции после СА – 13%.

Что касается СА, данные по частоте ППГБ представляются нам явно завышенными и, очевидно, обусловлены включением в это исследование показателей 60-70-х гг. прошлого века. Использование современных спинальных игл позволило снизить ее до 1-5% даже в группах пациентов повышенного риска.

Выделены клинические факторы риска ППГБ:

• молодой возраст;
• женский пол;
• наличие частых эпизодов головной боли в анамнезе;
• низкий индекс массы тела (менее значимый фактор).

В целом, ППГБ наблюдалась в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Наибольшая частота отмечена в возрастной группе от 18 до 30 лет. Наиболее низкая частота – у детей моложе 13 лет, а также, независимо от пола, у лиц старше 60 лет.

В отдельных исследованиях была выявлена большая частота ППГБ у пациентов с низким индексом массы тела. Таким образом, максимальный риск ППГБ имеют молодые женщины с низким индексом массы тела.

Выявлены технические аспекты, влияющие на частоту ППГБ:

• диаметр иглы;
• дизайн кончика иглы;
• ориентация среза иглы (при использовании игл режущего типа);
• количество попыток пункции;
• выбор местного анестетика;
• удаление стилета из просвета иглы перед ее извлечением.

Диаметр иглы. При использовании игл Квинке частота ППГБ снижалась по мере уменьшения диаметра: с 16 до 19G – приблизительно на 70%, с 20 до 22G – на 20-40%, с 24 до 27G – на 5-12%. Следует отметить, что для диагностической люмбальной пункции не практикуется использование игл диаметром менее 20G.

Дизайн кончика иглы. Иглы типа «pencil-point», т. е. иглы атравматичного, нережущего типа, в частности Уитакра и Шпротте (модификация иглы Уитакра с удлиненным боковым отверстием), чаще используются анестезиологами, только 2% неврологов применяют их в своей практике.

До недавнего времени весьма ограниченной была информация о значении выбора дизайна иглы при выполнении диагностической ЛП. В литературе можно было встретить ссылки на 2 работы, показавшие преимущества игл атравматичного типа в отношении снижения частоты ППГБ в этой ситуации.

Впоследствии по заданию Американской академии неврологии было выполнено исследование с целью оценки роли игл с кончиком «карандашного» типа в снижении частоты ППГБ после диагностической ЛП.

В проспективном рандомизированном исследовании с использованием метода двойного слепого контроля у 230 пациентов, перенесших диагностическую ЛП (преимущественно с целью диагностики нейроинфекции), сравнивали частоту ППГБ при использовании атравматичных игл Шпротте 22G и травматичных игл Квинке 22G. В результате ППГБ была отмечена у 24,4% пациентов (28 из 115) в группе Квинке и 12,2% пациентов (14 из 115) группы Шпротте. Достаточно высокую частоту ППГБ объясняют сравнительно молодым средним возрастом пациентов, включенных в исследование (39 лет). Авторы рекомендуют использовать иглы Шпротте для диагностической ЛП.

Имеются достаточно противоречивые данные о снижении частоты ППГБ при использовании атравматичных игл для СА.

С одной стороны, существуют доказательства 1-го уровня о снижении частоты ППГБ за счет применения нережущих игл в сравнении с режущими (даже при продольной ориентации среза иглы).

С другой стороны, есть сообщения об одинаковой частоте ППГБ (4%) при использовании тонких игл как режущего, так и атравматичного типа у женщин, перенесших перевязку маточных труб в условиях СА.

Направление среза иглы. В анестезиологической литературе до сих пор существует убеждение, что частота ППГБ ниже при ориентации среза иглы параллельно волокнам ТМО. По меньшей мере, в 5 исследованиях продемонстрировано, что параллельная ориентация среза иглы при выполнении СА ассоциировалась с 50%-ным снижением частоты ППГБ, в сравнении с перпендикулярной ориентацией.

Удаление стилета перед извлечением иглы. Повторное введение стилета в просвет спинальной иглы перед ее извлечением снижает частоту ППГБ.

В исследовании, включившем 600 пациентов, которым была выполнена ЛП иглами Шпротте 21G, пациенты были разделены на 2 группы. В одной из них перед извлечением иглы в нее повторно вводили стилет.

Лишь у 5% пациентов этой группы была отмечена ППГБ, в то время как в группе сравнения – у 16% (извлечение иглы без стилета).

Этот факт объясняют тем, что волокна паутинной оболочки могут попасть в просвет иглы вместе с током СМЖ, при удалении иглы эти волокна могут пролабировать назад через дефект в ТМО и способствовать поддержанию длительной ликвореи. Достоверно неизвестно, снижает ли повторное введение стилета частоту ППГБ при пункции с использованием иглы Квинке, однако есть основания предполагать, что это так.

Факторы, не оказывающие влияния на частоту и интенсивность ППГБ

Объем удаленной спинномозговой жидкости. Показано, что у различных пациентов с одинаковой интенсивностью ППГБ количество теряемой жидкости может варьировать от 10 до 110 мл.

Длительность соблюдения постельного режима после ЛП.

Нет достоверных данных о том, что длительное соблюдение постельного режима (до 24 ч) оказывает влияние на частоту ППГБ – доказательства 1-го уровня.

Впрочем, данные исследования имеют серьезные методологические погрешности, поэтому нельзя столь однозначно судить о влиянии сохранения горизонтального положения пациентом на вероятность возникновения ППГБ.

Обильное питье. Несмотря на то что некоторые специалисты рекомендуют обильное питье после люмбальной пункции, убедительных данных о влиянии этого фактора на частоту ППГБ не выявлено.

Ориентация среза иглы при пункции и риск ППГБ

На протяжении длительного времени считали, что волокна ТМО имеют преимущественно продольную ориентацию.

В связи с этим рекомендовали при пункции субарахноидального пространства ориентировать срез спинальной иглы с режущим кончиком вертикально (вдоль оси спинного мозга), чтобы он не пересекал волокна, а как бы их раздвигал.

Позднее при помощи электронной микроскопии выявили достаточно беспорядочное расположение волокон ТМО – продольное, поперечное и частично циркулярное.

Это вовсе не означает, что некорректными являются клинические наблюдения, свидетельствующие, что использование тонких игл, игл типа «pencil-point», а также вертикальная ориентация среза игл типа Квинке снижают частоту ППГБ.

Однако некорректны объяснения данного эффекта, в частности, утверждения, что при вертикальной ориентации среза игла не пересекает волокна ТМО, а «раздвигает» их.

Данные заявления полностью игнорируют современные представления об анатомии ТМО.

В то же время клетки паутинной оболочки имеют цефалокаудальную ориентацию. В связи с этим при продольной ориентации среза игла оставляет в ней узкое щелевидное отверстие, повреждая меньшее количество клеток, чем при перпендикулярной ориентации. Однако это только предположение, требующее серьезных экспериментальных подтверждений.

Пересмотру подлежит и старое представление о травматичности и атравматичности спинальных игл различного типа.

Долгое время считали, что режущие иглы в большей степени травмируют мозговые оболочки (с образованием дефекта по типу «полуоткрытой консервной банки», являющегося предпосылкой длительной ликвореи и т. д.).

Позднее были выполнены экспериментальные исследования с использованием электронной микроскопии, показавшие, что иглы с кончиком карандашного типа наносят большую травму с образованием грубого дефекта с неровными краями.

Как же объяснить более низкую частоту ППГБ? Есть мнение, что грубое травмирование оболочек сопровождается выделением значительного количества медиаторов воспаления, индуцирующих выраженное перифокальное воспаление в месте пункции с образованием воспалительного валика, способствующего быстрому уменьшению диаметра дефекта.

Снижение слуха после СА или диагностической ЛП

Снижение слуха после СА или диагностической ЛП может наблюдаться даже при отсутствии выраженной ППГБ.

Вестибулокохлеарные нарушения обусловлены снижением давления во внутреннем ухе за счет оттока жидкости из камеры внутреннего уха через улитковый водопровод, обусловленного, в свою очередь, снижением давления СМЖ.

Выраженность нарушений слуха прямо зависит от объема потерь СМЖ. Более того, полагают, что снижение слуха находится в прямой зависимости от диаметра спинальной иглы и дизайна ее кончика.

Спинальная пункция как потенциальный фактор риска заноса частиц мягких тканей в субарахноидальное пространство

Еще одна проблема субарахноидальной пункции связана с захватом спинальной иглой частичек мягких тканей (эпидермальных клеток, мышечных волокон и др.) с имплантацией их в субарахноидальное пространство. В этом случае возникает риск:

• инфицирования субарахноидального пространства флорой кожных покровов (вплоть до развития бактериального менингита);
• контаминации частичками антисептика с развитием асептического воспаления (вплоть до асептического менингита);
• крайне редко – образования спинномозговых эпидермоидных опухолей.

Источник: http://www.ambu03.ru/vybor-optimalnoj-spinalnoj-igly/